Arnaud DELEUZE
Correspondance :
Dr Arnaud Deleuze, DAR du Pr Bonnet, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine 75020
Paris. Tel : 01-56-01-65-71
TABLE DES MATIERES
Analgésie postopératoire en chirurgie cervico-faciale lourde
1
1-
INTRODUCTION
2-
RAPPEL ANATOMIQUE
2-1. Innervation de la face
2-1-1. Le nerf ophtalmique de Willis
2-1-2. Le nerf maxillaire supérieur
2-1-3. Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire
2-2. Innervation de la région pharyngo-laryngée
2-3. Innervation de la région cervicale
3- COMMENT ASSURER L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE ORL ?
3-1. Introduction
3-2. Caractéristiques de la douleur en ORL
3-3. Traitement de la douleur en ORL
3-3-1. Place de l’analgésie systémique
3-3-1-a. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
3-3-1-b. Cas particulier des inhibiteurs sélectifs de la Cox-2
3-3-1-c. Le paracétamol
3-3-1-d. Le tramadol
3-3-1-e. Le néfopam
3-3-1-f. Morphine et autres opiacés
3-3-2. Place des techniques d’anesthésie loco-régionale (ALR)
3-3-2-a. Péri et rachianalgésie
3-3-2-b. L’infiltration d’anesthésiques locaux
3-3-2-c. Les blocs de la face
3-3-3. Cas particulier du syndrome d’apnée du sommeil
4- CONCLUSION
5- REFERENCES
Analgésie
postopératoire en chirurgie cervico-faciale lourde
Le domaine de la chirurgie oto-rhino-laryngologique apparaît comme très différent aussi bien en ce qui concerne le terrain et le type de chirurgie.
La grande diversité des interventions chirurgicales, que ce soit la chirurgie fonctionnelle type adénoïdectomie ou amygdalectomie, la chirurgie traumatologique de la face ou bien la chirurgie carcinologique de type laryngectomie, pharyngectomie ou bucco-pharyngectomie, est responsable d’une variabilité importante aussi bien sur l’intensité que sur l’origine de la douleur post-opératoire (DPO).
Par ailleurs, le terrain est, quant à lui également très différent.
Le médecin anesthésiste-réanimateur directement concerné par la douleur post-opératoire se voit prendre en charge aussi bien des enfants bénéficiant d’une chirurgie fonctionnelle et bénigne que des patients plus âgés subissant une chirurgie carcinologique délabrante.
Dans ce dernier cas les problèmes de dénutrition, de sevrage alcoolo-tabagique, d’altération de la fonction rénale liée le plus souvent à la chimiothérapie, d’interaction médicamenteuse chez des patients ayant parfois été radiothérapés seront également à intégrer dans la prise en charge de la douleur post-opératoire qui nous le verrons, est le plus souvent intense.
L’innervation sensitive de la face dépend du nerf trijumeau (Vème paire crânienne) composé de deux racines, l’une sensitive, l’autre motrice. Les corps cellulaires de la racine sensitive sont regroupés dans le ganglion de Gasser qui présente une organisation somatotopique correspondant aux trois branches afférentes :
- le nerf ophtalmique de Willis V 1
- le nerf maxillaire supérieur V 2
- le nerf mandibulaire V 3
Le nerf V 3 comporte aussi des fibres motrices pour les muscles de la manducation : le muscle temporal et le muscle massetérin [22, 24].
2-1-1. Le nerf ophtalmique de Willis
Il quitte le crâne par la fissure orbitaire supérieure et donne trois branches :
· le nerf lacrymal qui innerve la conjonctive, les téguments de la partie externe de l’œil et la glande lacrymale
· le nerf frontal qui donne lui-même un rameau supra-orbitaire et supratrochléaire innervant la paupière supérieure ainsi que l’hémifront jusqu’à la suture coronale
· le nerf nasociliaire qui se divise en plusieurs branches :
- les nerfs cilaires longs innervant l’œil
- le nerf infratrochléaire innervant les téguments du dorsum du nez et la commissure interne de l’œil
- le nerf ethmoïdal antérieur qui donne des filets pour la partie antérieure de l’ethmoïde, des rameaux naso-internes pour le septum et la paroi latérale de la cavité nasale, et qui se termine en rameau nasal externe pour l’os nasal, la pointe du nez et la région alaire.
En fait, le nerf ophtalmique de Willis assure, par ses branches superficielles l’innervation cutanée de l’étage supérieur de la face et par ses branches profondes celles des muqueuses (nasales, conjonctives et du sinus ethmoïdal). Par ses branches intracrâniennes, il assure la sensibilité de la dure-mère frontale et occipitale, ainsi que celle de la tente du cervelet.
2-1-2. Le nerf maxillaire supérieur
Il sort du crâne par le foramen grand rond et pénètre dans l’arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire. Il se divise alors en plusieurs branches :
· un rameau méningé et orbitaire pour le sinus ethmoïdal et sphénoïdal
· un rameau zygomatique pour les téguments de la région temporale et l’os zygomatique
· des rameaux dentaires supérieurs, postérieurs et moyens innervant les molaires supérieures et dentaires antérieurs pour le massif incisivo-canin
· des racines ptérygopalatines formant avec les fibres sympathiques et parasympathiques du ganglion ptérygopalatin un complexe donnant des branches nasales pour les parois latérales du nez, nasopalatines pour la partie postérieure de la cloison et la partie antérieure de la voûte palatine
· les nerfs palatins innervent la partie postérieure de la voûte palatine avec quelques rameaux pour le voile et la tonsille
· la branche terminale ou nerf infraorbitaire sortant par le foramen infraorbitaire, innervant la peau de la paupière inférieure, la joue, l’aile du nez ainsi que la lèvre supérieure.
Au total, les branches profondes transportent la sensibilité des muqueuses (sinus maxillaire, fosses nasales, gencives supérieures, voûtes palatine et voile). Les branches intracrâniennes innervent la dure-mère temporale et pariétale ainsi que l’artère méningée moyenne.
2-1-3. Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire
Il s’agit d’un nerf mixte sortant du crâne par le foramen ovale et divisé en deux troncs antérieur sensitif et postérieur moteur.
Le contingent sensitif est divisé en :
· rameau buccal innervant la peau et la muqueuse de la joue
· nerf auriculo-temporal innervant la partie antérieure du pavillon de l’oreille, le conduit auditif ainsi que la région temporale
· nerf alvéolaire inférieure se divisant en deux branches terminales au niveau du trou mentonnier : le nerf mentonnier et incisif innervant toute la mâchoire inférieure (os, dents, gencives)
· nerf lingual innervant les deux tiers antérieurs de la langue et du plancher de la bouche
Le contingent moteur assure l’innervation des muscles masticateurs, du muscle péristaphylin et du muscle du marteau.
On retiendra également que le nerf mandibulaire achemine les fibres VII bis fournissant la sensibilité gustative de la pointe de la langue ainsi que la sensibilité proprioceptive des muscles de la mimique.
Cas particulier de l’innervation de
l’oreille
Comme nous l’avons vu ci-dessus, le nerf auriculo-temporal innerve seulement une partie de l’oreille, le reste est assuré par plusieurs autres contingents nerveux.
La partie postéro-inférieure du pavillon, le conduit auditif externe et le lobule sont innervés par les rameaux auriculaires du plexus cervical superficiel.
La conque ainsi que la partie externe du conduit auditif (zone de Ramsay Hunt) est innervée par l’intermédiaire de Wrisberg (VII bis).
La branche auriculaire du pneumogastrique (X) assure l’innervation sensitive de la partie profonde du conduit auditif et de la partie inférieure du tympan. La caisse du tympan, quant à elle, est innervée par le nerf de Jacobson ou nerf tympanique, branche du glossopharyngien.
2-2. Innervation de la région pharyngo-laryngée
L’innervation du larynx est assurée par le vague (10ème nerf crânien). L’innervation sensitive provient d’abord du nerf laryngé supérieur naissant du ganglion inférieur du vague. La branche interne du nerf laryngé supérieur est constituée préférentiellement de fibres sensitives, quelques fibres motrices aboutissent aux muscles aryténoïdes. Cette branche interne se divise ensuite en branche supérieure et inférieure. La branche supérieure assure l’innervation sensitive de la partie inférieure de la muqueuse laryngée, des deux faces de l’épiglotte, des bandes de la valécule aryténo-épiglottique et du vestibule laryngé. La branche inférieure passe sous la surface de la muqueuse du sinus piriforme et assure l’innervation sensitive des plis ary-épiglottiques et de la partie postérieure de la glotte.
L’innervation sensitive de la région sous-glottique et de la partie supérieure de la trachée est assurée par les nerfs récurrents. L’innervation sensitive est plus dense à l’entrée de la glotte et il y a davantage de récepteurs de contact au niveau de la moitié inférieure des vraies cordes vocales. L’épiglotte et la région supra-glottique contiennent des récepteurs chimiques et thermiques [46]. Les éléments sensitifs de la branche interne du nerf laryngé supérieur sont également constitués des récepteurs articulaires de pression et des mécanorécepteurs de la musculature laryngée intrinsèque. Les afférences se dirigent vers le tractus solitaire du tronc cérébral [39].
Les nerfs récurrents assurent l’innervation de tous les muscles intrinsèques du larynx, à l’exception des muscles cricothyroïdiens et constricteurs inférieurs du pharynx, innervés par une branche externe du nerf laryngé supérieur.
La sensibilité du tiers postérieur de la langue et de l’oropharynx jusqu’à la jonction pharyngo-oesophagienne est assurée par le nerf glosso-pharyngien.
L’innervation de la loge amygdalienne est sous la dépendance du plexus pharyngé d’Andersch (rameaux du glosso-pharyngien).
Le plexus cervical est constitué par les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux. Chaque nerf émerge du canal de conjugaison, derrière l’artère vertébrale et repose dans la gouttière séparant les tubercules antérieurs et postérieurs de l’apophyse transverse. Chaque nerf est uni au ganglion sympathique cervical supérieur par un ou plusieurs rameaux communicants. Ils s’anastomosent entre eux et avec les nerfs voisins, notamment le grand hypoglosse. Chaque arc anastomotique donne des branches superficielles et profondes. Les superficielles émergent au niveau du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et assurent l’innervation sensitive des téguments de la face postérieure du crâne et des faces antérieures et postérieures du cou et des épaules jusqu’à la deuxième côte, à la manière d’une pèlerine.
3- COMMENT ASSURER L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE ORL ?
La lutte contre la DPO est un élément important des soins post-opératoire. Cette préoccupation n’est pas récente ; en effet plusieurs plusieurs auteurs ont montré depuis longtemps la sévérité et l’incidence des phénomènes douloureux post-opératoires [26, 27, 32].
Lorsque la DPO est évaluée, l’incidence des DPO modérées à sévères se situe entre 31 à 75 % des cas et ce, tout type de chirurgie confondus [33, 42] mais le type de chirurgie est le principal facteur déterminant l’intensité et la durée de la douleur post-opératoire. En chirurgie ORL, la DPO est souvent considérée, peut-être à tort comme faible à modérée, ce qui explique que ce problème a peu retenu l’attention.
3-2. Caractéristiques de la douleur en ORL
Après chirurgie carcinologique du larynx et du pharynx chez l’adulte, la DPO peut être intense. Ainsi, Mom et al. ont retrouvé en période post-opératoire immédiate une intensité douloureuse moyenne évaluée à 70 qui devenait inférieure à 30 seulement au bout de 48 heures. De plus, l’extrême variabilité individuelle et inter-individuelle des scores d’évaluation de la douleur avait révélé une insuffisance de contrôle de ces douleurs par la prescription d’analgésique à heure fixe [30].
Dans un autre contexte, celui des amygdalectomies ou des adénoïdectomies, la DPO semble également très intense. Jebeles et al. ont montré que l’intensité de la DPO se situait entre 50 et 70 durant les premiers jours post-opératoires avec un score EVA moyen à la 4ème heure post-opératoire de 70 et une douleur persistant durant 10 jours après l’intervention. Le protocole antalgique utilisé pour calmer ce type de douleur était constitué de dérivés morphiniques faibles [19]. Dans une autre étude, la dose de morphine nécessaire à la titration intraveineuse en salle de réveil après amygdalectomie chez l’enfant était située entre 0,1 et 0,15 mg/kg [37].
Dans une des rares études portant sur la chirurgie thyroïdienne, les scores moyens de DPO se situaient entre 60 et 80 durant la première journée postopératoire et ce malgré la prescription de morphine par voie sous-cutanée à des doses de 0,2 mg/kg en moyenne à 90 % des opérés [14].
En résumé, quelque soit le type d’intervention chirurgicale oto-rhino-laryngologique carcinologique ou fonctionnelle, il semble que les suites post-opératoires soient marquées par l’apparition particulièrement fréquente de DPO dont l’intensité n’est pas toujours suffisamment exprimée par le patient, souvent confronté à un problème de communication du fait de la nature même de l’intervention pratiquée.
3-3. Traitement de la douleur en ORL
3-3-1. Place de l’analgésie systémique
3-3-1-a.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
La chirurgie ORL représente 12 % des actes d'anesthésie en France. Dans cette spécialité chirurgicale, plus d'une anesthésie sur trois est réalisée pour une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie [3]. La chirurgie amygdalienne comporte un risque hémorragique particulier du fait de la présence de substances pro-fibrinolytiques dans la cavité buccale [40]. Les AINS ont démontré leur efficacité analgésique après amygdalectomie et adénoïdectomie [37, 45]. Cependant les AINS interfèrent avec l’hémostase. Dans ce type de chirurgie, une hémorragie postopératoire même mineure peut être considérée comme une complication préoccupante. En effet, la reprise chirurgicale d’une amygdalectomie pour hémostase s’accompagne d’un risque d’inhalation sanguine au moment de l’induction anesthésique. Le ketorolac dont la commercialisation a été interrompue en France, a été l'AINS le plus étudié dans cette indication. La majorité des études, réalisées avec une méthodologie rigoureuse a démontré une augmentation significative du saignement après amygdalectomie [4, 10, 13, 15, 21, 35, 37, 43, 44]. De même, plusieurs études de cohorte ou rétrospectives avec plusieurs centaines de malades (niveau de preuve III) ont retrouvé un saignement post-opératoire augmenté chez les patients ayant pris des AINS. Cette donnée reste valable avec une administration pré [35, 43] ou post-opératoire [1, 4, 15] des AINS. Ainsi, trois études effectuées après amygdalectomie ont du être arrêtées prématurément à cause des effets pro-hémorragiques du ketorolac [4, 15, 43]. Trois autres études ont cependant relevé l’absence d’effets pro-hémorragiques des AINS [1, 36, 45]. Sutters et al. [45] ont montré qu'une injection unique de ketorolac en intramusculaire n'augmentait pas la fréquence du saignement (44% vs 45%) des enfants en salle de soins post-interventionnelle. Aucun enfant n'a d'ailleurs nécessité une reprise au bloc opératoire malgré la fréquence élevée des hémorragies relevées dans les deux groupes. Trois cent un autres enfants ont été étudiés rétrospectivement [1]. L'utilisation de kétorolac en dose unique donnée à la fin de la chirurgie n'a pas augmenté l’importance, ni l'incidence des saignements. Cependant, deux enfants du groupe kétorolac ont nécessité une réintervention pour hémorragie à la différence d'un enfant dans le groupe contrôle. Après amygdalectomie, Romsing et al. [36] n'ont pas montré de différence sur le saignement postopératoire dans 3 groupes de 20 enfants recevant du ketorolac en pré ou post-opératoire ou un placebo. Dans cette étude, 4 réinterventions ont été nécessaires chez les enfants ayant reçu du ketorolac : 1 dans le groupe pré-opératoire, 3 dans le groupe post-opératoire. Parce que les reprises chirurgicales après chirurgie amygdalienne sont rares, seules des études rétrospectives (niveau de preuve III) comportant plusieurs centaines de patients ont retrouvé une augmentation significative du nombre de réinterventions en cas de prise d'AINS ou d'aspirine [10, 35, 37]. Cependant, même si les études de méthodologie correcte (niveau I) ne rapportent pas d'accroissement significatif de la fréquence des ces réinterventions après amygdalectomie, la majorité d’entre elles note un nombre de patients plus important repris pour une hémorragie dans le groupe AINS [1, 26, 42, 44]. Une synthèse de ces différentes études permet de trouver une fréquence des réinterventions de 3,1% en cas de prise d'AINS ou d'aspirine. A partir de ces mêmes études, une reprise chirurgicale chez les patients n'ayant pas pris d'agents antiplaquettaires tombe à 0,8%. Ainsi, la prise d'AINS ou d’aspirine pourrait s'accompagner d'une reprise chirurgicale supplémentaire pour 44 enfants traités.
Au total, après amygdalectomie, les antalgiques type AINS ou aspirine prescrits en pré ou post-opératoire augmentent la fréquence du saignement péri-opératoire et le nombre de réinterventions pour hémostase chirurgicale (niveau de preuve I à III).
En ce qui concerne le reste de la chirurgie oto-rhino-laryngologique, il n’y a pas d’argument à la fois dans la littérature et dans la pratique clinique pour penser que les AINS seraient à l’origine d’une augmentation du saignement post-opératoire. Ils pourront donc être prescrits dans le respect de leurs contre-indications avec une attention toute particulière pour la fonction rénale, souvent altérée chez les patients de cancérologie ayant subi des cures de chimiothérapie.
3-3-1-b.
Cas particulier des inhibiteurs sélectifs de la Cox-2
Les prostaglandines (Pgs) participent au maintien de l’homéostasie vasculaire, rénale, gastrique et plaquettaire et collaborent aussi à la genèse de la douleur post-opératoire. Les AINS agissent par une modulation de la synthèse des Pgs en bloquant une des nombreuses enzymes nécessaires à leur métabolisme. Ils inhibent ainsi spécifiquement les cyclo-oxygenases (COX) cellulaires en empêchant la transformation de l’acide arachidonique en PgG2, précurseur de nombreuses Pgs. Deux isoformes des COX sont décrites : La COX 1, une isoforme constitutive présente entre autre dans la muqueuse gastrique et les plaquettes sanguines. La COX-2, l’autre isoenzyme de la cyclo-oxygenase ayant une expression constitutive (par exemple, le rein) et induite par l’effet de médiateurs comme ceux libérés lors d’une inflammation. Jusqu’à très récemment, les AINS commercialisés agissaient à la fois sur la COX-1 et la COX-2. Leur intérêt antalgique était ainsi mis en balance avec leurs effets secondaires (ulcère gastro-duodenal, risque hémorragique, insuffisance rénale) ; la prise d’AINS après amygdalectomie étant un exemple de cette balance bénéfice/risque. Cependant en 2001, des AINS inhibant sélectivement la COX-2 ont été commercialisés pour le soulagement des symptômes au cours des pathologies rhumatismales chroniques ou de l’arthrose (colecoxib : Celebrex®, rofecoxib : Vioxx®) avec une meilleure tolérance digestive. D’autres molécules de la même famille mais sous forme injectable sont en cours de développement (Parecoxib). L’absence théorique d’aggravation du risque hémorragique ou gastro-duodénal de ces nouveaux AINS pourrait en faire un traitement analgésique de choix après une intervention chirurgicale ORL.
Le mode d’action de cette molécule, responsable de l’analgésie passe essentiellement par un mécanisme central. L’inhibition de la COX centrale (responsable d’une diminution de la sécrétion des PG), l’interférence au niveau de la sécrétion des acides aminés excitateur : acide glutamique et aspartique ainsi qu’au niveau de la production intracellulaire de NO et l’interaction avec les voies sérotoninergiques sont autant de mécanismes qui sont responsables de l’action analgésique de cette molécule.
Que ce soit par voie intra-veineuse ou orale, cette molécule a montré son efficacité en monothérapie pour les chirurgies d’intensité douloureuse faible à modérée [2, 18] ou en association aux morphinique ou aux AINS ; elle permet un effet d’épargne morphinique en réduisant les scores EVA, que ce soit au repos ou à la mobilisation [12].
Cette
molécule s’intègre donc dans le cadre de la prise en charge de la douleur en
ORL et doit faire partie systématiquement, en l’absence de
contre-indications, de la prescription initiale post-opératoire.
Molécule synthétique, le mode d’action analgésique du tramadol passe principalement par un mécanisme inhibiteur des voies sérotoninergiques et noradrénergiques descendantes ; le mécanisme opioïde ayant quant à lui une part relativement faible (faible affinité pour les récepteurs µ, 6000 fois plus faible que la morphine). La dose unitaire standard orale ou IV est de 100 mg. Le rythme d’administration est d’une dose toutes les 6 heures. Le délai d’action est globalement de 1 heure, d’où l’intérêt de l’administrer de manière précoce en fin d’intervention. Les effets indésirables de ce produit se portent essentiellement sur la sphère digestive à type de nausées, de vomissement et de constipation. Les effets indésirables respiratoires sont quant à eux quasiment inexistants aux doses thérapeutiques de part le faible mécanisme opioïde [47, 48, 50]. La cible de cette molécule sont les douleurs d’intensité faible à moyenne en monothérapie ou en association. Les modalités d’utilisation sont simples, que ce soit par voie intraveineuse ou orale et le relais avec des molécules plus puissantes est possible sans problème d’antagonisme.
Le chlorhydrate de néfopam agit en inhibant la recapture des monoamines au niveau central spinal et supraspinal aboutissant à une augmentation du tonus inhibiteur des voies descendantes sérotoninergiques et dopaminergique. Il n’a aucune action sur les récepteurs morphiniques. La dose unitaire standard est de 20 mg que ce soit par voie IV ou IM. Le délai d’action par voie IV est de 15 à 30 min d’où l’intérêt de commencer l’administration sous anesthésie générale. Son rythme d’administration est d’une injection toutes les 4 à 6 heures. Les effets indésirables du produit sont surtout de type neuro-végétatif à type de sueur, de somnolence, de nausées, de vomissement et de vertige. Quelques manifestations atropiniques à type d’hyposialie et de tachycardie sont également à noter ainsi qu’une douleur au niveau du trajet veineux. A noter que ces effets indésirables sont de durée brève et diminuent en fréquence ainsi qu’en intensité par une perfusion continue ; le laboratoire recommande d’ailleurs une administration sur 1 heure ou continue sur 24 heures. La cible de cet analgésique sont les douleurs d’intensité faible et moyenne en association mais certainement pas en monothérapie de part l’existence de ces effets secondaires bénins mais gênant dans le contexte postopératoire. Cet antalgique d’action centrale s’intègre donc dans le cadre d’une analgésie multimodale. Il semblerait, pour certains auteurs, avoir une efficacité supérieure au paracétamol [29] et permettrait une épargne en produit morphinique [28].
3-3-1-f.
Morphine et autres opiacés
Quelle que soit sa voie d’administration, la morphine a fait preuve de son efficacité dans la prise en charge des phénomènes douloureux postopératoires. Depuis la description initiale du concept d’analgésie auto-contrôlée par Sechzer en 1968 [41], la technique s’est largement développée dans la prise en charge des DPO et notamment en chirurgie cervico-faciale [31].
Dans l’étude réalisée par Mom et al. en chirurgie carcinologique, la douleur était maximale à H0 avec une valeur moyenne de 66 ± 20 et devenait inférieure à 30, valeur considérée comme seuil non douloureux, seulement au bout de 48 heures. De plus, il apparaissait une extrême variabilité dans la décroissance de l’EVA avec l’existence de pic douloureux imprévisible [30]. Cette étude a montré que la prescription d’opiacés à la demande, après une chirurgie carcinologique cervico-faciale était insuffisante et permettrait un contrôle seulement tardif de la DPO.
La PCA intra-veineuse s’est imposée comme un concept thérapeutique efficace qui permet une titration continue de la dose nécessaire de morphine par le malade lui-même et qui semble adaptée à la grande variabilité des besoins durant la période post-opératoire [9].
L’équipe précédente a évalué la PCA intra-veineuse sur 30 patients devant subir une chirurgie carcinologique ORL [6]. L’EVA était en moyenne de 27 ± 20 à H0 et de 17 ± 20 à H48, la consommation des 48 premières heures était de 38 ± 22 mg avec une consommation accrue durant les 8 premières heures (1,9 mg/h) alors que de 24 à 48 heures, elle était inférieure à 0,5 mg/h. Cette seconde étude a confirmé une extrême variabilité inter-individuelle des scores EVA.
La consommation de morphine observée après chirurgie carcinologique ORL est en fait comparable à celle retrouvée en chirurgie digestive [25, 51].
Il apparaît donc que la chirurgie carcinologique cervico-faciale doit être considérée comme douloureuse, notamment durant les premières heures post-opératoires et nécessite une prise en charge précoce et adaptée. La grande variabilité individuelle des besoins en analgésiques, ainsi que les problèmes de communication inhérents à ce type de chirurgie font de la PCA intra-veineuse une technique d’analgésie particulièrement adaptée aux circonstances.
3-3-2. Place des techniques d’anesthésie loco-régionale (ALR)
Les techniques d’ALR en chirurgie cervico-faciale ne sont que très peu développées et n’ont fait l’objet que de peu d’études.
3-3-2-a.
Péri et rachianalgésie
Certains auteurs ont proposé d’aborder l’espace péridural au niveau de l’étage C6-C7 ou C7-T1 et d’instituer une analgésie par perfusion continue d’anesthésiques locaux sur cathéter [5]. L’anesthésie péridurale cervicale présente un intérêt et permet d’assurer une anesthésie chirurgicale aussi bien qu’une analgésie post-opératoire. Les répercussions hémodynamiques dépendent de la concentration d’anesthésique local utilisée et de l’étendue du bloc sympathique obtenu. L’extension du bloc au nerf phrénique ainsi qu’aux nerfs intercostaux aboutit à un syndrome restrictif modéré. Ceci amène les auteurs à ne pas recommander cette technique chez des patients insuffisants respiratoires notamment. D’autres auteurs ont proposé d’injecter 4 mg de morphine puis 10 mg/j en continu durant 2 jours dans l’espace péridural thoracique et ont constaté une certaine efficacité de la technique [38].
L’injection intrathécale de morphine a également permis d’obtenir à elle seule une analgésie de qualité durant les 24 premières heures postopératoire [49].
La pratique de ces techniques, dans le contexte de la chirurgie ORL, reste cependant marginale.
3-3-2-b.
L’infiltration d’anesthésiques locaux
L’infiltration d’anesthésiques locaux au niveau du site chirurgical, technique déjà ancienne, est de plus en plus pratiquée, notamment dans les chirurgies dont la douleur est surtout à composante pariétale.
Les interventions chirurgicales sur le corps thyroïde ont la réputation d’être peu douloureuses. Cependant, selon certaines études, une titration de morphine intraveineuse s’est avérée nécessaire chez 70 à 80 % des patients. D’autre part, la fréquence des nausées-vomissements après thyroïdectomie incite à limiter le recours à la morphine, dont les propriétés émétisantes aggravent l’inconfort postopératoire des patients.
Gozal et al. dans une étude portant sur 40 patients devant bénéficier d’une thyroïdectomie ont infiltré 10 ml de bupivacaine à 0,5 % au niveau du site opératoire en fin d’intervention et ont constaté une diminution des scores douloureux durant le premier jour post-opératoire [14].
Dans une étude portant sur 19 patients ayant subi une amygdalectomie, l’infiltration de 5 ml de bupivacaine à 0,25 % dans chaque loge amygdalienne a permis une diminution du score EVA durant la période post-opératoire, sans pour autant réduire la consommation d’antalgique [20]. D’autres auteurs ont montré un bénéfice en terme de réduction du saignement per-opératoire lorsqu’une solution anesthésique adrénalinée était infiltrée dans la loge amygdalienne [8].
En ce qui concerne l’hypothèse de l’analgésie préventive par infiltration qui consiste à infiltrer l’anesthésique local avant l’intervention chirurgicale et donc avant le stimulus douloureux, il semble qu’il n’y ait pas d’argument sur l’ensemble des études disponibles qui permettent de démontrer l’efficacité des anesthésiques locaux à exercer un effet analgésique préventif. En l’état actuel des connaissances, l’infiltration pré-opératoire de la zone chirurgicale ne peut être recommandée ; de part la brève durée d’action des anesthésiques locaux, l’injection à la fin de l’acte chirurgical semble préférable.
Comme nous l’avons vu lors des rappels anatomiques, la face est innervée essentiellement par le trijumeau. Cinq blocs tronculaires de réalisation assez simple permettent de l’anesthésier pratiquement en totalité. Les meilleures indications chirurgicales sont représentées par la chirurgie tégumentaire, notamment en chirurgie maxillo-faciale ou ils peuvent être utilisés pour l’analgésie. Il s’agit également de techniques rentrant dans le cadre d’une alternative à l’anesthésie générale qui semblent surtout adaptées à la chirurgie ambulatoire et stomatologique et qui ne présentent pas de réelle application en chirurgie carcinologique oto-rhino-laryngologique.
3-3-3. Cas particulier du syndrome d’apnée du sommeil
Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) bien que présentant une incidence élevée dans la population, puisque 2 % des femmes et 4 % des hommes d’âge moyen (30-60 ans) en souffriraient, n’a fait l’objet que de peu d’études sur sa prise en charge péri-opératoire [7, 17].
Le SAS conduit parfois les patients à subir une uvulopalatopharyngoplastie. Que ce soit lors du traitement chirurgical du SAS type uvulopalatopharyngoplastie ou à l’occasion de geste chirurgicaux variés, deux grandes complications péri-opératoires sont à prévoir chez ce type de patient : l’intubation difficile [34] ainsi que l’obstruction respiratoire postopératoire [16].
Réaliser une analgésie postopératoire de qualité chez ces patients, nécessite une connaissance de ces complications afin de définir au mieux le type d’antalgique utilisable. Les antalgiques de palier 1 de type paracétamol ou AINS sont à utiliser en première intention et ce sans restriction tout en respectant leurs principales contre-indications. L’infiltration d’anesthésiques locaux que ce soient dans les tissus amygdaliens, thyroïdiens ou palatins permet également d’assurer une analgésie de qualité [8, 20] ainsi que les blocs centraux et périphériques. Le néfopam, analgésique central non morphinique présente également un intérêt à condition d’être administré de manière continue afin de limiter l’incidence des effets indésirables (tachycardie…).
En règle, l’auto-administration de morphine en PCA est contre-indiquée chez ces patients. La morphine, pouvant provoquer des épisodes obstructifs sévères des voies aériennes supérieures durant le sommeil post-opératoire des sujets normaux [11], il semble préférable de proposer ce mode d’analgésie sous surveillance renforcée dans une salle de soins post-interventionnelle ou dans une unité de soins intensifs et en ayant recours au mode d’administration suivant : absence de perfusion continue, bolus de faible dose (0.5 à 1 mg), limitation de la dose maximale à 20-30 % de la dose préconisée [25].
La douleur post-opératoire est très variable selon le type de chirurgie pratiqué en ORL mais elle est souvent mésestimée. Un protocole adapté à chaque type d’intervention est donc nécessaire afin de bénéficier du maximum d’efficacité durant les 72 premières heures postopératoire, période durant laquelle les phénomènes douloureux sont les plus intenses.
Comme nous l’avons vu précédemment et contrairement à la pratique quotidienne, les douleurs rencontrées dans les suites de la chirurgie ORL qu’elle soit carcinologique ou fonctionnelle sont à la fois intenses et fréquentes et n’ont fait l’objet que de très peu d’études. Les problèmes de communication rencontrés dans ce type de chirurgie parfois liés à la réalisation d’une trachéotomie ou d’une trachéostomie sont à l’origine d’une inadéquation entre la demande en antalgique formulée par le patient et la distribution par le personnel paramédical.
La PCA de morphine par voie intra-veineuse apparaît comme le traitement de base de la DPO en chirurgie ORL carcinologique et devrait être dans l’avenir systématiquement mis en place. L’association à la morphine de molécules telles que le néfopam, le paracétamol, le tramadol ou les AINS doit être également systématiquement réalisée, ceci s’intégrant dans le cadre d’une analgésie multimodale dont l’efficacité tient essentiellement à la grande diversité des mécanismes d’action.
Une place doit être également réservée à certaines techniques d’anesthésie loco-régionale telles que l’infiltration d’anesthésiques locaux au niveau du site chirurgical qui représente à la fois une technique simple et efficace et qui permettrait, associée à la PCA intraveineuse de réaliser une analgésie de meilleure qualité ainsi qu’une épargne en produit morphinique.
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