Service
d’Anesthésie Hôpital Raymond Poincaré 104
boulevard Raymond Poincaré 92104 Garches
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0147107622; télécopie 0147107623
email:
dominique.fletcher@rpc.ap-hop-paris.fr
La
chirurgie ambulatoire permet au patient de retourner à son domicile le jour de
l’intervention. Cette approche séduit les patients et se développe surtout
dans les pays Anglo-Saxons. L’évolution des techniques chirurgicales et
anesthésiques permet de proposer cette approche à des patients opérés de
chirurgie de plus en plus délabrante. Le problème de l’analgésie en
ambulatoire se voit donc en pleine évolution du fait de l’augmentation de fréquence
et des besoins antalgiques accrus pour ce type de chirurgie. Cet exposé va
tenter de repositionner le problème de l’analgésie en chirurgie ambulatoire
en insistant sur la fréquence, la durée des symptômes douloureux, leurs conséquences,
la phase intra-hospitalière de la prise en charge et la période du retour à
domicile. Tout au long de l’exposé, les notions d’information et
d’organisation seront prioritaires.
La
majorité des études concernant la chirurgie ambulatoire viennent d’Amérique
du Nord ou ce type d’approche va croissant. On estime à 60-70 % la fréquence
de la chirurgie ambulatoire dans cette partie du monde. Les différences entre
les systèmes de santé, la logique financière prioritaire en Amérique du Nord
donne une impulsion supplémentaire à cette démarche de la chirurgie
ambulatoire. En Europe et plus précisément en France, il existe une différence
entre le milieu privé et public avec une fréquence respective de la chirurgie
ambulatoire de10-15 % en Centre Hospitalier universitaire et de 30-40 % en
secteur privé.
Les
critères de sélection des patients à qui l’on propose la chirurgie
ambulatoire ont également évolué. Ainsi en comparant 1970 à nos jours, seule
l’existence potentielle de complications chirurgicale semble être un frein.
Ainsi, la durée, la nécessité d’une transfusion, la chirurgie non programmée,
la réalisation dans un centre universitaire ne sont plus des limites à la réalisation
de la chirurgie ambulatoire.
Les
causes du succès de la chirurgie ambulatoire sont avant tout le grand niveau de
satisfaction des patients, les contraintes budgétaires du milieu hospitalier
avec un transfert de charge sur la médecine de ville et le milieu familial,
l’efficacité des soins avec une faible morbidité (1), et l’évolution des
pratiques anesthésiques (locorégionale, produits d’action courte,
fast-tracking) et chirurgicale (endoscopie, arthroscopie, coelioscopie).
Au
total les indications actuelles de la chirurgie ambulatoire concernent une vaste
population allant de l’enfant de plus de 6 mois au patient âgé avec en
orthopédie : la chirurgie de la main, les arthroscopies ; en
chirurgie viscérale : les hernies, la coelioscopie ; en chirurgie gynéco-obstétricale :
la coelioscopie ; en chirurgie ORL-stomatologique : l’endoscopie,
les amygdales et végétations.
L’incidence
globale appréciée dans différentes études Européennes (1) ou Nord Américaines
(2) semble être de 30 % pour la douleur modérée à sévère et de 5-10 % pour
la douleur sévère. On a pu identifier des cas particuliers ou la douleur
postopératoire semblait sévère fréquente et prolongée
(3,4). Ceci a été décrit par exemple, après amygdalectomie ou
chirurgie de la main (3). Ainsi sur une population de patients opérés d’une
rhizarthrose du pouce, il a été observé des douleurs sévères dans près
d’un patient sur deux pendant plusieurs jours. Après amygdalectomie, l’évolution
de l’EVA moyenne montre des scores de douleur élevés persistant pendant près
d’une semaine après l’intervention (3). Après chirurgie ligamentaire en
orthopédie, il a été observé des douleurs prolongées en postopératoire
d’une chirurgie ambulatoire.
La
douleur postopératoire peut occasionner des consultations extrahospitalières
dont la fréquence varie de 4,3-38 % selon les études. Les infirmières libérales
sont également sollicitées avec une moins grande fréquence évaluée à 1,4
%. Parmi les causes de ces consultations extrahospitalières, la douleur est un
facteur important. Cette douleur postopératoire peut d'ailleurs occasionner des
échecs de la chirurgie ambulatoire avec une fréquence limitée (0,3-2,6 %). Il
faut néanmoins noter à ce propos que les patients bien que douloureux en
postopératoire ne sont pas toujours demandeurs de modification de prise en
charge et n’envisage pas en particulier d’abandonner l’idée d’une
chirurgie ambulatoire avec les avantages qui s’y rattachent. Le retour à
domicile prime sur la qualité de l'analgésie et même après des suites opératoires
douloureuses, les patients n'envisagent que rarement un autre type de prise en
charge.
Les
conséquences fonctionnelles de la chirurgie ambulatoire et de la douleur
provoquée ont été analysées dans les suites de chirurgies dites mineures
comme la cure de hernie inguinale et la coelioscopie. Il a été observé un
handicap fonctionnel significatif persistant près d’une semaine. Ainsi il a
été décrit une limitation des activités domestiques qui ne sont qu’à 40 %
de la normale à 7 jours d’une
cure de hernie inguinale (4). Les patients décrivent un impact clinique
significatif de la douleur dans près de 50 % des cas. Enfin, les troubles du
sommeil liés à la douleur postopératoire ont été identifiés dans 20-30 %
des cas.
De
plus il a été abordé récemment la possibilité d'une chronicisation de la
douleur après des chirurgies réalisées pour certaines en ambulatoire comme la
cure de hernie inguinale ou la cholécystectomie .
Il a été ainsi décrit une incidence de douleur chronique ( > 6
mois) de 11,5 % et 30 % en moyenne pour ces eux interventions respectivement
avec des variations de 0-37 % et 3-56 %. Parmi les facteurs éventuels de
chronicisation, l'intensité de la douleur à la phase aiguë est mise en avant.
Organisation
de l’anesthésie pour chirurgie ambulatoire
La
consultation d'anesthésie
La
préparation de l’anesthésie passe toujours par la consultation d’anesthésie,
l’objectif sera de définir la stratégie anesthésique et d’informer le
patient sur les modalités de l’anesthésie en ambulatoire. Les critères de sélection
des patients sont à la fois médicaux et sociaux.
L’information
est le point central de la prise en charge anesthésique. Elle débute lors de
la consultation et doit se poursuivre durant le séjour à l’hôpital et
au-delà. L’absence d’information est en effet un élément majeur
d’insatisfaction pour les patients opérés en ambulatoire. Elle doit être
formalisée par écrit et définir les conditions d’accompagnement, les
contraintes (jeûne, prise des traitements). On se doit également d’évoquer
dès la consultation les possibles causes d’échec de la chirurgie ambulatoire
avec le risque de nausée vomissements, d’hémorragie de douleur nécessitant
une hospitalisation. On doit également évoquer dès la consultation les
modalités de l’analgésie après la sortie de l’hôpital.
Les
techniques d'anesthésie
Les
techniques d’anesthésie peuvent être locale pure, locale et sédation (monitored
anesthesia care MAC), locorégionale (ALR), générale (AG). D’après les enquêtes,
l’AG est majoritairement utilisée (60-70 %). Les techniques d’ALR se développent
néanmoins et l’enquête sur la pratique de l’anesthésie en France a bien
montré une nette augmentation (x 12 en 14 ans) de l’utilisation des blocs périphériques.
L’anesthésie locale seule ou avec sédation (MAC) est également en développement
en Amérique du Nord. En comparant ces différentes approches on a pu observé
une rentabilité optimale de l’AL avec un minimum d’effet secondaire et une
sortie rapide ; l’anesthésie locorégionale pose le problème de sa réalisation,
mais permet une analgésie postopératoire immédiate et peut être une
influence sur la morbidité postopératoire ; l’anesthésie générale
permet une réalisation rapide, mais peut engendrer plus d’effets secondaires
en postopératoire. Ce type de résultat a été retrouvé pour la chirurgie
anorectale montrant la supériorité du MAC par rapport à l’ALR ou l’AG (5);
la hernie inguinale sous locale avec des durées de séjour minimales dans les
deux cas (< 90 min). Pour la chirurgie arthroscopique du genou on retrouve un
avantage sur l’analgésie en faveur de l'ALR alors que l’AG permet une réalisation
plus rapide (6). Les effets secondaires ont une incidence similaire dans les
différents groupes. Le coût de l'anesthésie générale est supérieur. Il se
dégage de ces différentes études que l'analgésie postopératoire immédiate
est mieux prise en charge par les techniques d'ALR quelles soient locales
ou régionales.
L'évolution
des produits disponibles pour l'anesthésie générale permet d'avoir des réveils
plus rapide (remifentanil, desflurane). L'impact clinique se limite néanmoins
à une réduction de la durée de réveil précoce (extubation, réponse
verbale) alors que l'impact sur la durée globale en SSPI ou à l'hôpital n'est
pas significatif (6).
Organisation
de l’analgésie pour chirurgie ambulatoire
Analgésie
intra-hospitalière
L'objectif
de l'analgésie intra-hospitalière est de permettre une analgésie rapide avec
un minimum d'effets secondaires ne
compromettant pas ainsi la sortie de l'hôpital. On peut différencier les
administrations pré et peropératoires d'analgésiques, les techniques d'analgésie
locorégionale et le complément d'analgésie en salle de réveil et dans l'unité
de chirurgie ambulatoire.
L'administration
préopératoire d'analgésique
a été utilisée dans l'espoir de prévenir les phénomènes douloureux selon
le concept de l'analgésie préventive. Les antalgiques classiques (paracétamol,
anti-inflammatoires, morphiniques) ne permettent pas d'obtenir un effet analgésique
prolongé en rapport avec un effet préventif cliniquement significatif.
D'autres part, l'effet anti-agrégant des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) compromet leur utilisation en préopératoire étant donné le risque
accru de saignement. La mise à disposition prochaine des inhibiteurs sélectifs
de la cyclooxygénase permettra sans doute une administration préopératoire en
toute sécurité même si le gain clinique sur l'analgésie reste modéré.
L'utilisation préopératoire de morphinique (fentanyl transmuqueux, morphine
orale) ne semble pas influencer favorablement l'analgésie postopératoire après
respectivement la chirurgie amygdalienne et la coelioscopie.
Une
anticipation de l'analgésie
nécessite une administration précoce des antalgiques en peropératoire. Cette
anticipation est utilisable pour les antalgiques non morphiniques comme le paracétamol,
les AINS, le néfopam. L'utilisation de combinaison analgésique permet
certainement d'accentuer l'effet analgésique obtenu permettant ainsi une réduction
des besoins en morphiniques complémentaires en salle de réveil. Cette réduction
de l'utilisation des morphiniques en postopératoire est importante en chirurgie
ambulatoire car elle limite le risque de nausées vomissements qui peuvent être
un facteur interdisant la sortie de l'hôpital.
Une
place à part doit être faite à l'utilisation de la kétamine
en peropératoire. En effet, son effet antagoniste sur le récepteur N-Méthyl-D-Aspartate
(NMDA) semble permettre des effets analgésiques prolongés au-delà de l'effet
analgésique du produit. On peut parler d'un effet antihyperalgésique de la kétamine
plus que d'un effet analgésique. Son utilisation spécifiquement en chirurgie
ambulatoire a été testée dans deux études (7,8) permettant d'objectiver un
effet analgésique prolongé (24 h), dose dépendant, apparaissant dès la dose
de 75 mcg/kg et permettant une amélioration fonctionnelle postopératoire avec
mobilisation plus aisée. Ainsi il semble que l'administration de 75-150 mcg/kg
de kétamine en peropératoire permette donc d'améliorer l'analgésie, de réduire
la titration de morphine en postopératoire, de réduire les besoins en analgésiques
à distance durant la phase extrahospitalière et d'influencer favorablement la
reprise d'activité durant les 24 premiers heures. cette administration peropératoire
de faibles doses de kétamine n'induit aucun problème de tolérance.
L'analgésie
locorégionale permet à différents niveaux l'utilisation des anesthésiques
locaux. Leur principal intérêt est l'effet analgésique puissant au repos et
au mouvement et l'absence ou la réduction d'utilisation des morphiniques
limitant ainsi les effets secondaires.
L'infiltration
par les anesthésiques locaux
peut se faire directement dans le site opératoire que ce soit par
administration dans la parois (hernie, inguinale, chirurgie proctologique) soit
dans l'articulation (genou, épaule). Les infiltrations locales ont été montrées
efficaces pour quelques heures postopératoires. Les solutions utilisées sont
la bupivacaïne 0,25-0,5 % et la
ropivacaïne 0,5-0,75 %. Les volumes varient de 20-40 ml selon les cas. Les
situations chirurgicales où ces infiltrations semblent les plus efficaces sont
la chirurgie proctologique et la cure de hernie inguinale pour lesquelles, il a
été décrit des analgésie de 12-24 h. En revanche des infiltrations de la
loge amygdalienne semblent être peu efficaces voir induire des taux toxiques
d'anesthésique local. L'utilisation d'adjuvant dans ces infiltrations pariétales
en particulier de morphinique n'offre pas de gain sur l'analgésie .
L'administration
intrapéritonéale a été
trouvée efficace dans le cas de chirurgie coelioscopique simple ou avec
ligature de trompe. Les produits utilisés ont été la lidocaïne (80 ml 0,5 %
adrénalinée) ou la bupivacaine (0,5 % 20 ml) avec l'obtention d'une analgésie
prolongée de 24 h et une diminution en ambulatoire de la douleur référée d'épaule.
L'administration
intraarticulaire d'anesthésique local est efficace de façon reconnue aussi
bien pour l'arthroscopie simple que pour les meniscectomie . Les produits utilisés
sont la bupivacaïne 0,25 % 20-40 ml administré en fin d'intervention. Il a été
montré utile d'associer des adjuvants comme la morphine intraarticulaire
efficace à partir de 1 mg pendant une période de plusieurs heures ou la
clonidine efficace à la dose de 1 mcg/kg avec possibilité d'observer un effet
additif entre ces deux types de molécules.
Les
blocs périphériques sont
de plus en plus souvent utilisés avec une fréquence d'utilisation qui augmente
de 14 fois en 16 ans. Ces techniques offrent une analgésie postopératoire immédiate
efficace. On peut de plus prolonger l'effet des anesthésiques locaux en
utilisant des adjuvants tels que la clonidine en tronculaire qui permet un effet
analgésique significatif par action tronculaire périphérique dès la dose de
1 mcg/kg. En revanche, l'utilisation de morphiniques par voie tronculaire ne
semble pas offrir d'effet analgésique propre si ce n'est pas son action
centrale. Une approche complémentaire est celle du bloc sélectif permettant
lors de la technique de multistimulation du bloc huméral d'offrir une analgésie
prolongée sur les troncs nerveux concernés par la chirurgie (9). Le principe
est d'utiliser la bupivacaine pour les troncs nerveux qui sont sur le territoire
douloureux et une solution d'action plus courte sur les autres troncs nerveux.
L'analgésie
en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) doit
être considérée comme une analgésie de secours. En effet, l'utilisation des
analgésiques non morphiniques à ce stade est sans doute trop retardée et
seule l'administration complémentaire de morphinique à des doses n'induisant
pas d'effets secondaires paraît licite. L'objectif de cette titration
morphinique en SSPI est d'obtenir rapidement une analgésie complémentaire avec
un minimum d'effets secondaires. On a comparé l'efficacité et la tolérance de
la titration utilisant la morphine et celle utilisant le fentanyl. Le résultat
est une efficacité et une tolérance initiale similaire dans les deux groupes.
En revanche, la douleur retardée dans l'unité de chirurgie ambulatoire est
plus importante après fentanyl avec nécessité plus fréquente d'un traitement
de secours. La durée de séjour est la même. Les nausées vomissements sont
plus fréquents lors du retour à domicile avec la morphine. La conclusion des
auteurs est de privilégier la morphine avec une limitation par une dose plafond
estimée à 0,15 mg/kg.
Analgésie
après le retour à domicile
L'analgésie
après le retour à domicile reste sans doute le maillon faible de l'analgésie
en chirurgie ambulatoire. La difficulté concerne surtout l'information des
patients et la possibilité de réaliser un traitement antalgique systématique
et efficace. Nous évoquerons les modalités d'information, la mise à
disposition de kit de traitement, la particularité de la prise en charge des
enfants, l'analgésie orale optimale après le retour à domicile et
l'utilisation potentielle de l'ALR.
L'information
et son corollaire l'éducation des patients
reste le maillon faible de la chirurgie ambulatoire. Chez l'adulte, il a été
observé que dans 50 % des cas, l'information était mal dispensée. Ce déficit
d'information conduisait à la difficulté de suivre les prescriptions et à
l'absence de traitement même en cas de douleur. Dans le milieu pédiatrique,
l'information des parents est également insuffisante avec l'absence de notion
sur le traitement systématique, la nécessité d'un traitement nocturne.
Certains auteurs ont tenté de développer un outil d'évaluation permettant aux
parents de mieux suivre leur enfant. En détaillant les dysfonctionnements
observés dans le milieu pédiatrique sont l'existence d'une douleur plus
importante que prévue, une prescription mal faite avec un traitement systématique
rarement prescrit (13 %) et une majorité de traitement à la demande. L'absence
d'information des parents conduit certains d'entre eux à s'appuyer sur les données
des laboratoires pour donner des antalgiques à leur enfant; or les
recommandations des laboratoires amènent
souvent un sous dosage des traitements .
L'utilisation
de la voie orale est obligatoire
après le retour à domicile. La gamme des produits disponibles est assez vaste
allant du paracétamol, AINS au morphiniques de palier 2 (codéïne,
dextropropoxyphène) au topalgic et
à la morphine orale. La notion importante concerne la prise systématique et
les associations potentialisant l'effet analgésique comme paracétamol + AINS,
codéïne + paracétamol. Cette association d'analgésique doit être utilisée
en prise systématique pendant au moins 24-48 heures au moment des repas en
insistant sur la prise au coucher qui permet de limiter les troubles du sommeil.
L'utilisation
du topalgic a été bien évaluée dans une étude spécifique de l'analgésie
en chirurgie ambulatoire. Ce produit est actif, mais semble engendrer un taux
d'effet secondaires à type de nausées vomissements assez significatif (20 %).
L'évolution de la chirurgie ambulatoire vers un type de chirurgie plus délabrant
expose les patients à des douleurs plus intenses. L'efficacité des
associations analgésiques classiques semble dans certains cas dépassée. Il
faut alors envisager de proposer la morphine orale comme produit analgésique à
domicile. La présentation du Sévrédol ou de l'ActiSkenan est tout à fait adaptée à ce type de
traitement. Il n'existe pas de donnée sur ce sujet, mais l'utilisation de la
morphine orale sera certainement amenée à se développer. On discute également
l'utilisation de forme retard comme dans une étude où l'oxycodone à forme
retard a été montré efficace et bien tolérée par rapport à la forme à libération
immédiate.
L'utilisation
de l'analgésie locorégionale
à domicile est encours d'évaluation. Des données préliminaires ont démontré
que l'administration d'anesthésique local était possible soit en continu avec
des systèmes à rétraction élastique soit avec des bolus déclenchés par le
patient (10). L'utilisation a été décrite pour les blocs périphériques du
membre supérieur. On doit d'emblée évoquer que ce type de traitement nécessite
une coordination parfaite avec les structures de soins, les médecins généralistes
et les infirmières libérales. On peut discuter de la limite à la réalisation
de chirurgie ambulatoire nécessitant de telles techniques d'analgésie.
Quoiqu'il en soit, des évaluations sont en cours et permettront sans doute une
meilleure appréciation de l'intérêt de ces techniques.
Conclusion
La
chirurgie ambulatoire est en expansion. La douleur reste un facteur limitant du
fait de son caractère parfois prolongé et de l'handicap fonctionnel dont elle
est responsable. La prise en charge demande
une organisation, une information optimale. L'utilisation de techniques simples
avec voie orale, combinaisons analgésiques permet de contrôler une majorité
de patient. Une place existe sans doute pour des molécules plus puissantes type
morphine orale et l'utilisation de techniques d'analgésie locorégionales en
ambulatoire.
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