L’ANALGESIE PAR VOIE INTRA-ARTICULAIRE

  M.E.GENTILI*

*D.A.R. Centre .Médico.- Chirurgical .Saint Vincent 35760 Saint -Grégoire

e-mail: mgentili@cpa-sante.com

         L' analgésie intra-articulaire se définit comme l’injection dans un but antalgique de substances pharmacologiques au niveau de la capsule articulaire d’une articulation pour traiter le plus souvent une douleur aigue dans la période  post -opératoire ou éventuellement un syndrôme douloureux chronique .Un certain nombre de conditions sous-tend cette possibilité :

-         La mise en évidence de récepteurs ou de terminaisons axonales de neurone impliqués dans la nociception pouvant être considérés comme les cibles potentielles des analgésiques administrés par cette voie.

-         La démonstration que l’effet analgésique produit par l’injection intra-articulaire est supérieur à celui lié à l’administration parentérale du même agent ;

-         La restriction de la diffusion de la solution injectée à l’articulation et  surtout de  sa résorption plasmatique dans le but d’imputer l’analgésie à des mécanismes locaux et d’autre part d’éviter les effets secondaires liés à la redistribution de l’analgésique dans d’autres sites de l’organisme.D’une manière plus générale ,l’administration intra-articulaire d’agents analgésiques s’inscrit dans le cadre d’une redéfinition des mécanismes d’action de ces mêmes agents .Au cours des dernières années ,il est en effet apparu que des analgésiques supposés avoir un mécanisme d’action central exclusif ou préférentiel se sont révélés avoir une action périphérique , c’est le cas des opiacés et des agonistes alpha 2 adrénergiques notamment ;

-         enfin une absence de toxicité locale de la solution injectée (pH, osmolarité).

  GENERALITES :

 INNERVATION ARTICULAIRE

 Les articulations en particulier du  genou ou de  l’épaule sont des zones  très innervées par des  rameaux  nerveux articulaires issus des nerfs périphériques à destination de  la région anatomique , mais elles  reçoivent  aussi des fibres issues des innervations musculaires et vasculaires adjacentes . Ces terminaisons nerveuses se distribuent dans les tissus interstitiels et périvasculaires  et sous synoviaux de la capsule, dans les tissus graisseux articulaires ainsi que dans les gaines artériolaires. Le  périoste est innervé , à la différence des cartilages et de l’os sous chondral ; on insistera sur l'innervation sympathique de la synoviale. [1]

 Quatre type de récepteurs sont retrouvés au niveau articulaire [l]:

 L’utilisation de l’analgésie intra-articulaire suppose l’intégrité quasi-complète des surfaces articulaires pour justifier d’une action sur des récepteurs périphériques  spécifiques ou des terminaisons nerveuses libres.Elle n’a donc pas lieu d’être proposée dans les interventions délabrantes à visée prothétique.

ANESTHESIE / ANALGESIE LOCALE PAR VOIE INTRA ARTICULAIRE

 Cette technique simple, sans grand retentissement systémique , a été essentiellement utilisée pour les chirurgies de l ‘épaule ou du genou réalisées  dans un but diagnostic ou thérapeutique sous arthroscopie .

Les anesthésiques locaux ont été administrés en instillation pour l'anesthésie : les quantités utilisées s’accompagnaient d’une résorption plasmatique importante avec un risque de manifestations toxiques , lui faisant préférer les autres techniques d’anesthésies loco-régionales ( blocs rachidiens ou périphériques ) ; son utilisation à visée antalgique postopératoire nécesssite par contre des doses beaucoup moins importantes .

 Par sa plus  longue durée d'action la bupivacaine est l 'anesthésique local de choix dans cette indication [2-5]. Les posologies recommandées sont de 100 à  150 mg ( 20 à 30 ml de bupivacaine à 0.5%).Les concentrations de bupivacaine mesurées après levée de garrot sont habituellement inférieures au seuil toxique : le pic de concentration survient dans un délai de 30minutes environ [6]. Son effet quasi-immédiat est cependant un bon argument pour le recommander en association avec les autres substances utilisées par voie locale et dont le délai d’action nécessite plusieurs heures.

 La ropivacaine d’introduction plus récente en clinique humaine et dotée d’une moindre cardiotoxicité et d’un certain degré de vasoconstriction permettant une plus faible résorption et donc une plus longue durée d’action  devrait être une molécule intéressante dans cette indication .Une revue très récente de la littérature[7] concluait cependant au faible intérêt de  la seule utilisation des anesthésiques locaux pour l’analgésie postopératoire et prônait l’intérêt de focaliser l’investigation clinique sur des associations  d’anesthésiques locaux et d’autres substances dotées d’effets antalgiques périphériques .

MORPHINIQUES PAR VOIE INTRA-ARTICULAIRE

JUSTIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE LEUR MODE D’ACTION EN PERIPHERIE.

                    La mise en évidence de récepteurs spécifiques aux opiacés au niveau central à l’étage spinal (corne postérieure de la moelle) et supra-spinal a montré que ces sites lient de façon stéréospécifique les molécules agonistes et antagonistes des morphiniques et justifient leur utilisation thérapeutique. Plus récemment, l’éventualité d’une action spécifique  des opiacés au niveau des récepteurs périphériques similaires à ceux des structures centrales évoquées [8]; cet effet analgésique serait distinct d’un effet central mais il fait encore actuellement l’objet de multiples controverses.

Fields et Coll, les premiers en 1980, ont mis en évidence l’existence de récepteurs opiacés de type mu et delta au niveau des fibres afférentes primaires des racines rachidiennes dorsales chez le rat [9] .                   D’autres auteurs  ont montré également que ces récepteurs contenus dans le cytoplasme neuronal, suivaient le flux axonal [10-13]. L’existence  d’un flux axonal bidirectionnel de ces récepteurs du péricaryon vers la périphérie et inversement a ensuite été démontrée. Ces récepteurs seraient ainsi capables de transporter les opiacés endo et exogènes .

                    De très nombreux travaux, utilisant des composés polaires ou comparant d’administration locale et systémique de différents opiacés, ou encore utilisant des morphiniques ne franchissant pas la barrière hémato-encéphalique, furent ainsi réalisées. Ces études retrouvèrent une action analgésique antagonisée par la naloxone, prouvant un effet spécifique. La fixation d’un opiacé sur des récepteurs périphériques peut donc  engendrer une analgésie par deux mécanismes non antinomiques[14-17] :

 -          une diminution de l’excitabilité neuronale et/ou une inhibition de la propagation des potentiels d’action ;

-        une inhibition de la libération des neurotransmetteurs algogènes, notamment de la substance P, à  l'extrémité centrale de la fibre sensitive primaire  .On peut considérer à 1'heure actuelle que les trois principaux types de récepteurs (mu,kappa, delta) seraient présents et fonctionnels au niveau des tissus périphériques.  D'une manière générale, les effets analgésiques de l'administration locale d'opiacés exogènes sont plus importants au niveau de tissus inflammatoires que non inflammatoires. D’autre part, il est possible que des peptides endogènes soient libérés en périphérie et stimulent les récepteurs aux opiacés.

  MORPHINIQUES PAR VOIE INTRA ARTICULAIRE

UTILISATION EN CLINIQUE HUMAINE

 En 1991, Stein et Coll [18 ] rapportèrent l’action antalgique de l’injection intra-articulaire de 1 mg de Morphine après arthroscopie du genou. Après ce travail initial, de nombreuses publications apparurent dans la littérature :toutes ne confirmèrent pas les résultats de Stein et Col [19-30]. Cependant une majorité d’ études  objective un effet antalgique avec des doses faibles  de morphine appliquées localement (1 à 5 mg).

L’effet n’est cependant pas immédiat et nécessite un temps de latence .  Pour expliquer l’absence de bénéfice dans certaines études le rôle du garrot a été discuté : celui-ci devrait être maintenu 5 à 10 minutes après l’injection intra-articulairepour éviter une résorption plus rapide de la solution injectée. Une métaanalyse réalisée par Mc Quay et al.concluait cependant à une action antalgique de la morphine administrée par cette voie [31] . Le  temps de latence relativement long pour obtenir  l’effet antalgique  suggère d’associer un anesthésique local  à la morphine [32]. L’injection de morphine (3mg) avant de réaliser l’arthroscopie améliorerait par un effet préventif la qualité de l’analgésie postopératoire . Chez des patients souffrant de pathologie rhumatismale ,l’effet antalgique de la morphine (1mg)  administrée par cette voie peut  dépasser 7 jours et se prolonger au delà , ouvrant de nouvelles perspectives thérapeutiques chez ces patients douloureux chroniques [34].

CLONIDINE PAR VOIE INTRA-ARTICULAIRE

 Outre son action centrale, la clonidine a été aussi utilisée en association avec des anesthésiques locaux dans des blocs périphériques pour prolonger l’analgésie dans la période post-opératoire[35- 37].

                   Deux mécanismes peuvent agir et même coopérer pour expliquer la prolongation de l’analgésie par la clonidine : soit un effet vaso-constricteur périphérique similaire à celui de l’adrénaline en ralentissant la réabsorption des anesthésiques locaux, soit un effet direct sur le tissu nerveux périphérique .Il était donc logique, à la suite des premières injections intra-articulaires d’opiacés, d’injecter de la clonidine par voie intra-articulaire  .Dans notre expérience  un effet antalgique similaire à celui de la morphine a été retrouvé après injection intra articulaire de clonidine (150µg) [38] ; cet effet antalgique était supérieur à celui de la clonidine administrée par voie IM ou au nplacebo ; outre l’action anesthésique locale directe de la clonidine sur les terminaisons nerveuses libres de l’articulation, deux autres mécanismes peuvent expliquer l’action de la clonidine au niveau périphérique[39-43] :

n    soit une action sur les récepteurs alpha 2 adrénergiques présynaptiques inhibant à ce niveau le relargage périphérique de la noradrénaline ;

n    soit la clonidine agit en facilitant en périphérie l’action de substances enképhaline-like. La prolongation de l’effet antalgique lié à l’adjonction d’adrénaline à la bupivacaine pourrait s’expliquer en partie par une action sur les récepteurs alpha 2 adrénergiques.  D’autres études sont nécessaires pour préciser l’intérêt pratique à utiliser la clonidine en intra articulaire.Notre  équipe ne retrouvaitpas de bénéfice à l’association clonidine(150µg)-morphine(1mg) sur les 24 premières heures postopératoires [44]. Plus récemment d’autres auteurs confirmait l’action antalgique de la clonidine  par voie intraarticulaire :l’association avec la bupivacaïne initie et majore la durée et la qualité de cette analgésie [45]. Plus récemment ils montraient  un bénéfice à l’association de clonidine et de morphinepar rapport à l’un des deux  adjuvants à condition de les associer tous deux à un AL (bupivacaïne) .[46] .

La néostigmine, agissant au niveau des récepteurs muscariniques, est un puissant inhibiteur de l’acetylcholinestérase et par ce biais augmente les concentrations locales d’acétylcholine et développe lorsqu’elle est administréé par voie intratéchale une analgésie [47] .L’existence de récepteurs muscariniques au niveau des fibres périphériques suggère une possibilité d’action antalgique in situ similaire à celle des morphiniques ou des agents alpha-adrénergiques . Récemment une autre équipe [48] montrait que la néostigmine intra-articulaire avait également une action antalgique à la dose de 500 µg .Les doses inférieures se révèlaient insuffisantes pour produire un effet analgésique significatif . L’analgésie par voie intraarticulaire apparaît cependant sde qualité inférieure à l’administration du même adjuvant par voie péridurale  [49] . Dans un travail récent comparant l’action de la clonidine à la prostigmine et à leur association nous avons pu confirmer l’action antalgique de ce produit injecté seul sans retrouver de bénéfice à l’association avec la clonidine sur les 24 premières heures [50].

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS PAR VOIE INTRA-ARTICULAIRE 

                   Les AINS bloquent en périphérie la réaction inflammatoire en inhibant la synthèse des molécules pro-inflammatoires. Le tenoxicam [51, 52] et le ketorolac [53] ont été administrés en intra-articulaire après arthroscopie du genou ; une action antalgique équivalente à celle de la morphine ou de la bupivacaine par voie  intra-articulaire a été démontrée ainsi qu’une réduction de la consommation d’antalgique en post-opératoire . Cet effet  analgésique était  nettement supérieur à celui de l’AINS administré par

voie IV mais l ’association tenoxicam-morphine, par voie intra-articulaire, n’améliore pas les scores de douleur par rapport au Tenoxicam utilisé seul.

TECHNIQUE ET CONCLUSION

                    L’injection à visée antalgique de substances par voie intra-articulaire est une bonne indication pour les chirurgies peu ou moyennement douloureuses du genou chez le patient hospitalisé ou en ambulatoire. La combinaison d’un A.L. à un opiacé ou à la clonidine représente une solution de choix: l’effet antalgique des A.L. couvre la période d’installation de l’analgésie induite par ces deux substances.  Récemment la perfudion intraarticulaire continue d’AL a été proposée en association avec un bloc interscalénique dans la chirurgie de l’épaule[54] . Le garrot (dans la chirurgie du genou) doit être maintenu 5 à 10 minutes après l’injection intra-articulaire pour améliorer la qualité de l’analgésie.[55]. L’injection intra-articulaire de substances antalgiques est une technique simple, fiable et dénuée d’effets secondaires qui a sa place dans l’arsenal thérapeutique. Elle suppose une conservation de l’appareil articulaire pour maintenir son efficacité qui reste cependant moindre que celle des autres techniques loco-régionales .

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