POUR
QUELS
TYPES DE CHIRURGIES LES INFILTRATIONS SONT - ELLES UTILES?
Clinique Générale – Annecy
e-mail: delalaur@club-internet.fr
Utile : qui rend service ;
profitable
Petit Larousse 2001
En pratique clinique, une technique d’analgésie, pour être considérée comme utile, doit répondre à 3 critères. D’abord bien sûr, l’effet antalgique existe il ? Le gain sur l’EVA ou la réduction des besoins en antalgiques sont-ils statistiquement significatifs comparés à l’effet d’un placebo ? Ensuite cet effet est-il cliniquement pertinent ? Quel est l’intérêt, par exemple, d’un traitement qui permettrait de réduire l’EVA de 0.5, même si cet effet est significatif dans une étude incluant un collectif important de patients ? Enfin, dans l’indication choisie, la balance bénéfice risque est-elle favorable ? Une péridurale continue de 48 heures après une arthroscopie de genou amènera sûrement un effet antalgique statistiquement significatif et cliniquement pertinent, mais le risque lié à la technique n’est pas acceptable dans cette indication. Un quatrième critère peut-être ajouté c’est le coût, non seulement économique mais également organisationnel. Par exemple, une mise en place simple et « bon marché », pourra compenser une pertinence clinique limitée.
Dans cet article, nous nous intéresserons aux infiltrations comme technique d’analgésie. Il existe une littérature abondante sur le sujet, mais les résultats sont variables et parfois contradictoires selon les chirurgies envisagées. Les méthodologies sont très différentes ce qui rend difficile la comparaison des études entre elles. Le type, le volume, le mode d’administration des produits utilisés sont très différents. De plus, les moyens d’évaluations sont variables : EVA (au repos et/ou à l’effort), l’heure de la première prise d’antalgique ou la consommation totale sur 24 h. Pour mettre en évidence l’utilité d’un traitement antalgique l’approche la plus classique consiste à montrer une réduction de l’intensité de la douleur quantifiée par une échelle visuelle ou numérique (EVA, ENS) mais cette approche manque de sensibilité et pose des problèmes éthiques. Elle est également réductrice car l’intérêt d’une technique ou d’un traitement peut-être, au-delà d’un effet sur l’intensité de la douleur, la réduction ou l’épargne en antalgique notamment morphinique particulièrement dans une approche multimodale de prise en charge de la douleur. En tenant compte des contraintes méthodologiques et éthiques l’approche plus logique consiste à définir un objectif de score de douleur au repos (EVA<3 par exemple) et de comparer l’heure de première prise ou les besoins en antalgiques de secours dans les différents groupes étudiés. De plus elle devra inclure un groupe témoin (placebo) et dans la mesure du possible respecter le double aveugle. La diminution du score de douleur au cours d’un effort ou à la toux peut également constituer un objectif.
Entre 1997 et 2000 plusieurs équipes ont passé en revue une grande partie de la littérature sur le sujet, ce qui a permis de rationaliser de façon un peu plus objective l’utilisation des infiltrations (1-5). Ce sont ces revues qui servent de base à cet article.
Infiltrations
pariétales
En 1997 une revue attirait déjà l'attention sur la nécessité de distinguer la chirurgie pariétale de la chirurgie viscérale pour pouvoir apprécier l'utilité des infiltrations pariétales (1).
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Hernie inguinale
Dans la revue de la littérature faite par Moiniche en 1998, 34 études concernant les infiltrations pariétales ont été recensées. Huit ont été exclues pour des problèmes méthodologiques et sur les 26 restantes, 5 concernaient la cure de hernie inguinale. Ces 5 études sont concordantes et montrent une réduction de la douleur avec un gain d’EVA moyen de 50 mm (figure 1) (3). L’effet est variable en duré mais ne dépasse pas 24 h sauf dans l’étude de Tverskoy (6). Dans cette étude, les auteurs retrouvent un effet sur la douleur au repos et au mouvement, 48 h après la chirurgie. Une seule étude ne retrouve pas de bénéfice de l’infiltration pariétale, mais elle fait partie des 8 études non-prises en compte (absence de double aveugle) (7).
Depuis cette revue, 2 études ont été publiées qui retrouvent des résultats similaires (8-9). Narchi et al ont comparé 300 mg (40ml) de ropivacaine en infiltration pariétale à un placebo. Ils retrouvent une réduction de la douleur au repos et à la toux les 24 premières heures et un délai plus long avant la première prise d’antalgique dans le groupe ropivacaine. Ils montraient également que les critères « d’aptitude à la rue » étaient obtenus plus rapidement dans ce groupe (8). L’autre étude a comparé 3 doses de ropivacaïne : 37,5, 75 et 150 mg dans 30 ml à un placebo, elle confirme l’efficacité de la ropivacaïne. Si la dose de 37,5 mg est insuffisante, il n’y a pas de différence entre 75 et 150 mg (9).
La technique d’infiltration semble jouer un rôle, mais plus que le volume (de 15 à 40 ml selon les études) c’est surtout le site d’injection qui est important. Yndgaard a montré que l’injection sous faciale était plus efficace que l’injection sous cutanée (10). En fait la plupart des études associent logiquement les 2 types d’infiltration. La nébulisation semble également être efficace, Sinclair a montré que de la lidocaine administrée en aérosol sur la plaie opératoire permettait de réduire les besoins en morphinique sur les 24 premières heures (11) mais ces résultats n’ont pas été retrouvés dans une autre étude effectuée chez l’enfant (12).
La
place des blocs des nerfs ilio-inguinale et ilio-hypogastrique (II/IH) n’est
pas claire, ils peuvent être utilisés seuls ou associés à l’infiltration
pariétale. Deux études seulement ont comparé les blocs II/IH dans la cure de
hernie inguinale à l’infiltration isolée chez l’adulte (13) et en pédiatrie
(14). Dans les 2 études l’effet est comparable mais la durée d’action
serait plus longue dans le groupe blocs II/IH en tout cas chez l’adulte.
Une revue récente de la littérature montre que les anesthésiques locaux ont une action anti-inflammatoire. Cette propriété pourrait être un facteur favorisant une infection locale bien qu’une action bactéricide, à forte concentration, ait également été mise en évidence (15). Le risque de retard de cicatrisation lié à l’infiltration d’anesthésique local a également été évoqué dans cette revue. Les résultats des différentes études animales sont contradictoires et montrent soit une altération soit pas de modification voire une amélioration de la cicatrisation (15). Ces questions restent légitimes et il manque de larges études cliniques sur ce sujet. D’autant que récemment une étude ayant comparé infiltration et nébulisation retrouvait une efficacité comparable mais une morbidité plus grande dans le groupe infiltration (16).
L’utilisation d’un anesthésique local de longue durée d’action paraît logique, d’ailleurs la plupart des études ont été faites avec la bupivacaïne. La ropivacaïne possède des propriétés intrinsèques en théorie intéressantes dans cette indication. Dans une étude réalisée sur des grenouilles Ackerman a montré que, contrairement aux blocs tronculaire ou péri médullaire, la durée d'action antalgique de la ropivacaïne en infiltration était supérieure à celle obtenue avec la bupivacaïne. (17). Ces résultats ont été confirmés sur des volontaires sains, mais cet avantage disparaît avec les solutions adrénalinées (18). La même équipe avait précédemment montré que la ropivacaïne avait des propriétés sinon vasoconstrictrices, en tout cas non-vasodilatatrices, comparée aux autres anesthésiques locaux qui pouvaient expliquer cet effet (19-20). Pour l'instant ces données n’ont pas été confirmées en pratique clinique. Erichen a montré que la bupivacaïne et la ropivacaïne avaient une efficacité comparable à concentration égale (21). Même en utilisant une concentration plus élevée de ropivacaïne l’efficacité reste comparable (22). Néanmoins compte tenu de sa toxicité cardiovasculaire plus faible, l’utilisation de ropivacaïne de première intention reste logique, d’autant qu’elle est le seul anesthésique local à avoir l’AMM dans cette indication. Dans tous les cas les concentrations plasmatiques obtenues, quel que soit l’anesthésique local utilisé, sont en dessous des seuils critiques (3).
Est-ce que les infiltrations sont utiles dans la cure de hernie inguinale ? L’effet statistique est certain, et la balance bénéfice risque favorable bien qu’une totale absence de risque infectieux ou de retard de cicatrisation n’aient pas encore été formellement écartés. La pertinence clinique semble favorable mais dépendante de la technique chirurgicale. Même pour une chirurgie ouverte, selon le chirurgien et la technique employée, la douleur postopératoire pourra être limitée et facilement contrôlée avec des antalgiques de pallier I. Le rapport de synthèse de l’ANAES en avril 2000 considérait que la douleur postopératoire dépendait surtout d’une technique chirurgicale réalisée avec ou sans tension plutôt que de l’utilisation de la cœlioscopie ou de la chirurgie ouverte (23). Le coût économique des infiltrations pariétales est faible mais les contraintes organisationnelles bien que modérées existent. L‘idéal serait dans chaque établissement de faire une évaluation sur le bénéfice réel de l’infiltration dans cette indication.
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Chirurgie viscérale
La chirurgie la plus étudiée a été la cholécystectomie ouverte. 8 études ont été sélectionnées dans la revue de Moiniche. 5 études seulement retrouvent une efficacité de l’infiltration pariétale. Encore que dans une de ces études, l’effet antalgique était significatif uniquement par rapport au groupe « pas de traitement » mais pas contre le groupe placebo. Et dans une autre, la réduction en antalgique était statistiquement significative mais avec une pertinence clinique faible (3).
En ce qui concerne l'hystérectomie, 8 études concernant les infiltrations sont disponibles (24-31). On retrouve la même disparité de résultats que pour la cholécystectomie. 5 de ces études ne retrouvent pas d'effet significatif (24,28-31) et 3 montrent une réduction des besoins en morphiniques (25-27). Par ailleurs l’instillation de la cavité chirurgicale a été proposée. Elle a été évaluée dans 2 études, l’une retrouve des résultats significatifs et l’autre non (32-33). Ces résultats illustrent bien les difficultés à conclure quand on sait que les 2 études ont été réalisées par la même équipe !
Si des problèmes méthodologiques peuvent
expliquer en partie cette variabilité, c'est dans l'origine même de la douleur
qu'il faut en rechercher la cause principale. Dans le cas de la chirurgie viscérale,
la douleur est due d'une part à la stimulation des nerfs intercostaux qui
innervent la paroi, mais également à des stimuli viscéraux véhiculés par
les plexus abdominaux. Il est donc raisonnable de penser qu'avec une analgésie
ne touchant pas toutes les structures nerveuses en cause, les résultats soient
variables. Lors de l’hystérectomie, des tractions importantes sont exercées
sur les ligaments suspenseurs de l’utérus. Ce sont les ligaments larges, les
ligaments sacro-utérins et les ligaments ronds. Outre ces structures, les
ligaments suspenseurs de l’ovaire et propre de l’ovaire sont également très
sollicités au cours de la chirurgie, qu'il y ait ou non ovariectomie.
Anatomiquement ces ligaments correspondent à des replis du péritoine, ils
contiennent principalement du tissu cellulo-fibreux musculaire lisse et des
vaisseaux. Mais ils contiennent également,
en ce qui concerne les ligaments utérosacrés et lombo ovariens, des extensions
des plexus nerveux hypogastrique et mésentérique supérieur qui assurent
l'innervation de l'ovaire, des trompes et de l'utérus. Il est probable que des
tractions, exercées notamment sur les ligaments utérosacrés et suspenseur de
l’ovaire, vont être responsables d’une partie importante des informations
nociceptives.
Concernant les autres types de chirurgie viscérale (appendicite, césarienne et autres chirurgies abdominales), c’est le même constat, les résultats sont variables et finalement assez médiocres (tableau 1) (3). Après césarienne l’infiltration continue de ropivacaïne à l’aide d’une pompe élastomérique a été proposée. Les auteurs retrouvent une réduction des besoins en morphine et de la douleur à la toux dans le groupe ropivacaïne. Mais au prix d’une tendance à l’accumulation de la ropivacaïne (34).
Est ce que les infiltrations sont utiles en chirurgie viscérale ? Il n’est pas possible de conclure sur un éventuel effet statistiquement et a fortiori cliniquement significatif des infiltrations dans cette indication même si la balance bénéfice risque est favorable. Il paraît plus logique de développer, quand cela est possible, d’autres techniques d’analgésie, par exemple la morphine intrathécale après césarienne ou hystérectomie beaucoup plus efficace. L’infiltration des ligaments utérosacrés éventuellement associée à une infiltration pariétale pourrait être intéressante dans l’hystérectomie mais reste à évaluer.
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Autres chirurgies
Les infiltrations de la plaie opératoire ont été évaluées avec succès dans de nombreuses indications, par exemple en chirurgie orthopédique pour la chirurgie du pied (35-36), après la prise de greffon iliaque (37-38), ou après ligamentoplastie du genou (39). Egalement en neurochirurgie après cure de hernie discale (40) ou chirurgie intracrânienne, dans cette dernière indication le but n’est pas tant de limiter la douleur postopératoire que de bloquer les réponses hémodynamiques lors de l’incision et la crâniotomie (41). Après chirurgie de la thyroïde, il a également été montré que l’infiltration permettait de réduire significativement les besoins en morphiniques postopératoire (42-43). Après amygdalectomie chez l’enfant, l’infiltration préopératoire des loges avec de la bupivacaïne 0,25 % permet de réduire de façon prolongée la douleur postopératoire (44)
Est ce que les infiltrations sont utiles dans ces diverses chirurgies ? Un effet cliniquement significatif est indéniable mais souvent modéré et limité aux premières heures postopératoires. Le faible risque et la facilité de réalisation de ces techniques doivent les faire envisager de principe. Mais la question doit se poser d’une alternative possible plus efficace, par exemple pour la chirurgie du pied un bloc tronculaire même en injection unique permettra une analgésie plus longue qu’une infiltration (35).
Les
infiltrations intrapéritonéales
La douleur après chirurgie cœlioscopique est plurifactorielle et polymorphe. Elle peut être en rapport avec l’inflation du péritoine, ce sont les classiques douleurs scapulaires, liées à la chirurgie proprement dite et/ou aux tractions sur les mésos ou les ligaments suspenseurs correspondant aux douleurs viscérales et enfin les douleurs pariétales aux sites d’introduction des trocarts. La part réciproque de ces différentes composantes est évidemment dépendante du type de chirurgie. Quelques études ont essayé de différencier l’efficacité des infiltrations péritonéales sur les différentes composantes de la douleur. Certaines obtiennent un résultat sur les douleurs abdominales, mais pas les douleurs scapulaires (45-46) d’autres montrent une efficacité sur les 2 types de douleurs (47-49) d’autres enfin sur les douleurs des incisions mais pas sur les douleurs abdominales et scapulaires (50). Ces résultats sont trop variables pour pouvoir en tirer des conclusions, c’est donc la diminution globale de la douleur ainsi que la réduction des besoins en antalgiques qui doivent être prises en compte.
Nous disposons, comme pour les infiltrations pariétales, d’une revue de la littérature faite par la même équipe. 51 études ont été revues 11 ont été exclues pour des raisons principalement méthodologiques. Les études ont été regroupées selon le type de chirurgie et le mode d’administration de l’anesthésique local : instillation intrapéritonéale, infiltration des sites d’introduction des trocarts, infiltration du mésosalpinx et/ou des trompes de fallopes. On peut déjà noter que l’infiltration isolée des sites d’introduction des trocarts est peu voire inefficace (5).
. Cholécystectomie par cœlioscopie
Treize études ont été retenues concernant les infiltrations intrapéritonéales isolées et la cholécystectomie. Sept études retrouvent un effet significatif sur la douleur et/ou la réduction des besoins en antalgiques. L’analyse quantitative de l’ensemble des études (10 sur 13) retrouve un gain d’EVA moyen de -13 mm (-20 à -6 mm), finalement assez modeste (figure 1). Néanmoins si l’on regarde d’un peu plus près les études, en distinguant celles dont les résultats sont non significatifs (groupe NS, 6 études) de celles dont les résultats sont significatifs (groupe S, 7 études), 2 remarques peuvent être faites. D’abord la puissance de ces études est très différente : grossièrement si l’on compare le nombre de patient moyen par étude dans le groupe NS il est presque moitié moins que celui du groupe S (48 par étude vs 80 par étude). D’autre part, il existe des différences de mode d’administration des anesthésiques locaux dans le groupe S où la majorité des infiltrations sont faites à au moins 2 endroits (4 sur 7), alors que dans le groupe NS c’est le plus souvent la seule région supra hépatique qui est infiltrée (4 sur 6). De plus, la puissance des 2 études du groupe NS avec 2 sites d’instillation est manifestement faible (entre 10 et 12 patients par groupe). Les auteurs concluaient sur la nécessité d’études plus larges incluant des infiltrations multiples et s’inscrivant dans une approche multimodales. Les études publiées depuis cette revue posent les mêmes problèmes méthodologiques avec des résultats toujours aussi variables (50-53). Dans l’étude de Bisgaart, des infiltrations multiples (cutanées, sous faciales, intrapéritonéales pré et postopératoire) de ropivacaïne ont été combinées contre placebo. Les résultats corroborent les conclusions de Moiniche en montrant certes, une efficacité, mais finalement assez modeste et limitée aux premières heures postopératoires (50).
Est ce que les infiltrations sont utiles dans la cholécystectomie sous cœlioscopie ? S’il existe un effet statistique indéniable, force est de reconnaître que la pertinence clinique est faible. De plus le coût organisationnel n’est pas nul, car il est vraisemblablement nécessaire de faire des infiltrations multiples et systématiques, pour lesquelles, sans intérêt clinique démontré, une compliance chirurgicale pourra être difficile à obtenir. De plus la balance bénéfice risque n’est peut-être pas aussi favorable que pour les infiltrations pariétales, en effet des taux plasmatiques critiques ont été obtenus avec la bupivacaïne (54). Pour l’instant l’utilité de cette technique dans cette indication n’est pas démontrée, mais cela pourrait changer avec une large étude avec une méthodologie correcte et incluant un collectif important de patients.
. Chirurgie gynécologique par cœlioscopie
Depuis l’étude princeps de Narchi, plusieurs études ont été publiées qui montrent une diminution des douleurs après cœlioscopie grâce à l’infiltration intra péritonéale d’anesthésiques locaux (55)(5)(56). La revue de Moiniche confirme l’efficacité de ce traitement que ce soit pour les cœlioscopies diagnostiques ou thérapeutiques. L’efficacité maximale semble être obtenue avec les infiltrations du mésosalpinx ou des trompes de fallopes pour la chirurgie de stérilisation, avec un gain d’EVA moyen de –19 mm (-25, -14) (5). Les auteurs concluaient, sur la nécessité d’études plus larges pour confirmer ces résultats. Leurs « vœux » ont été en partis exaucés par l’étude récente de Goldstein et al, qui, avec une méthodologie peut être un peu « rustique » mais largement compensée par un collectif important (3 x 60), ont confirmé l’intérêt des infiltrations intra peritonéales multiples après chirurgie gynécologique. En se fixant un objectif d’EVA, ils ont montré que les infiltrations d’anesthésiques locaux (bupivacaïne, ropivacaïne) permettaient de réduire les besoins en opioides sur les 24 premières heures. Cet effet d’épargne morphinique se traduisait par une réduction des nausées et des vomissements postopératoires. De plus l’effet était plus important avec la ropivacaïne comparé à la bupivacaïne (56).
Est ce que les infiltrations sont utiles dans la chirurgie gynécologique sous cœlioscopie ? L’efficacité statistique et la pertinence clinique sont indéniables, la balance bénéfice risque est également favorable. Même si la contrainte organisationnelle, comme pour la cholécystectomie, est à prendre en compte, le bénéfice clairement démontré justifie d’organiser leurs pratiques systématiques.
Les infiltrations intra articulaires ont surtout été évaluées dans le cadre de l’arthroscopie. Les chirurgies articulaires ouvertes ne sont pas, le plus souvent, une bonne indication. D’une part parce qu’un drainage articulaire est souvent nécessaire et d’autre part la douleur, souvent très importante, est liée non seulement à l’effraction articulaire mais également aux contractions musculaires réflexes. Les blocs tronculaires continus restent le plus souvent la technique de référence dans ces situations (57).
. Arthroscopie du genou
Récemment 2 revues de la littérature ont évalué l'intérêt de l'injection intra-articulaire d'anesthésiques locaux et de morphine après arthroscopie du genou (2)(4). Pour les anesthésiques locaux, 20 études ont été retenues. 12 études retrouvent soit une réduction des scores de douleur, soit une diminution des besoins en antalgiques, les 8 autres études sont négatives. L’analyse quantitative montre que l'effet antalgique existe mais qu’il est modéré et de durée brève (figure 2). Pour la morphine, il semble qu'il y ait également un effet, mais retardé et probablement plus prolongé qu'avec la bupivacaïne. Mais il manque des études méthodologiquement indiscutables (2). Comme l'évoquait Stein dans l'étude princeps, le mode d’action de la morphine s’explique vraisemblablement par des récepteurs morphiniques périphériques (58). Plusieurs études animales ont montré qu’il existait des récepteurs opioides intra-articulaires en quantité d’autant plus importante que l’articulation est inflammatoire (59-60). Cela pourrait expliquer l’effet spectaculairement long de la morphine intra articulaire chez des patients arthritiques (61).
La cinétique d’action étant différente selon les produits Il est vraisemblable que l’efficacité maximale est obtenue en associant morphiniques et anesthésiques locaux (62-63). Allen et al ont comparé l’efficacité de la bupivacaïne et de la morphine soit utilisées seules soit en association. Ils ont montré que les sores d’EVA étaient plus faibles les 6 premières heures dans les groupes comportant de la bupivacaïne, alors qu’à 24 h les groupes morphine présentaient les scores les plus faibles. Le bénéfice maximal était obtenu dans le groupe associant les 2 (63).
Les doses de bupivacaïne se situent entre 50 et 150 mg selon les études et les concentrations plasmatiques obtenues avec la bupivacaïne sont habituellement inférieures aux seuils toxiques. Mais des cas cliniques évoquant une toxicité cardiaque après injection intra articulaire de bupivacaïne ont été publiés (64). Cela pourrait justifier d’utiliser de préférence de la ropivacaïne, d’autant qu’une étude récente a montré qu’elle était plus efficace que la bupivacaïne (65).
La clonidine a également été évaluée (66-67). Son efficacité est comparable à la morphine, mais il ne semble pas qu’il y ait de bénéfice à associer les 2 (68-69). Par contre la clonidine améliore et prolonge la qualité de l’analgésie obtenue avec les anesthésiques locaux et à ce titre peut être considérée comme une alternative à la morphine (70).
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (71) et non stéroïdiens (72-73) semblent également efficaces, mais les études sont encore insuffisantes pour en recommander un usage extensif.
L’alternative aux infiltrations intra articulaires du genou est le bloc fémoral en injection unique ou continue. Même si l’analgésie obtenue est probablement de meilleure qualité, le risque de bloc moteur prolongé imprévisible en limite l’indication. D’autant qu’il s’agit d’une chirurgie habituellement réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation courte. Pour la ligamentoplastie sous arthroscopie du genou, chirurgie habituellement plus douloureuse, 2 études ont montré qu’associé à une infiltration intra-articulaire d’anesthésique local, le bloc fémoral n’améliorait pas la qualité de l’analgésie (74-75). Mais aucune étude n’a réellement comparé les 2 méthodes. Nous utilisons préférentiellement le bloc tronculaire en injection unique dans cette indication, du fait d’un drainage articulaire de 24 heures.
Est ce que les infiltrations articulaires sont utiles dans l’arthroscopie de genou ? Même si l’effet est modéré et la pertinence clinique faible, les infiltrations articulaires du genou sont utiles, d’autant que la balance bénéfice risque et les coûts tant financiers qu’organisationnels sont très favorables.
. Arthroscopie de l’épaule
Il existe très peu d’études évaluant les infiltrations articulaires en dehors du genou. Après acromioplastie sous arthroscopie, la bupivacaïne et les opioïdes intra articulaires semblent êtres aussi efficaces que dans le genou (76-77). Récemment Klein et al ont montré, après arthroscopie chirurgicale d’épaule, que la perfusion intra articulaire de ropivacaïne était efficace. Il s’agissait de chirurgies mineures réalisées sous bloc interscalénique à la mépivacaine (78). Pour la chirurgie lourde de l’épaule, la mise en place d’un cathéter sous acromial permettant la perfusion continue de bupivacaïne est efficace (79).
Il n’y a pas d’étude ayant comparé la qualité de l’analgésie après bloc interscalénique et infiltration intra articulaire d’anesthésiques locaux en injection unique après chirurgie mineure de l’épaule. Mais il est vraisemblable que, comme pour la chirurgie du pied, le bloc péri nerveux soit plus efficace. Concernant les perfusions continues, nous avons montré que le bloc interscalénique était nettement plus efficace que la perfusion continue sous acromiale après chirurgie lourde de l’épaule (80).
Est ce que les infiltrations articulaires sont utiles dans la chirurgie arthroscopique de l’épaule ? L’effet statistique et la pertinence clinique existent, mais le bloc interscalénique en injection unique ou continue est probablement plus efficace.
Conclusions
Les infiltrations pariétales et les instillations péritonéales et articulaires sont des techniques simples et « bon marché » avec une morbidité faible. Même si l’effet reste modéré et limité dans le temps, il s’inscrit parfaitement dans une approche multimodale de prise en charge de la douleur. La réduction des besoins en antalgiques et notamment morphiniques est intéressante. Cet effet d’épargne morphinique permet une diminution des effets secondaires notamment les nausées et vomissements. Dans l’étude de Gould concernant la mise en place dans une institution d’un plan de prise en charge de la douleur, la pratique systématique des infiltrations était une des étapes (81).
Une analyse plus fine de littérature montre que l’efficacité n’est pas identique selon les chirurgies. D’autre part, même si le coût financier est toujours modéré quelle que soit la technique, le coût organisationnel, notamment pour les instillations intrapéritonéales, doit être pris en compte. Par ailleurs, pour une même chirurgie, la technique utilisée et l’expérience du chirurgien interviennent de façon importante dans l’intensité de la douleur postopératoire rendant plus ou moins utile la pratique systématique d’infiltrations
Enfin, bien que la grande majorité des études aient utilisé la bupivacaïne, il est actuellement raisonnable de recommander plutôt la ropivacaïne. Si la moindre toxicité cardio-vasculaire est souvent mise en avant l’absence d’effet vasodilatateur est autre avantage qui pourrait expliquer un effet prolongé notamment dans les infiltrations intra péritonéales et intra articulaires. Enfin c’est la seule molécule à avoir l’AMM dans cette indication.
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Etudes |
Intervention |
Scores de douleur |
Suppl. antalgiques |
Commentaires |
Trotter Anaesthesia 1991, 46,404 |
Césarienne |
ns |
p<0,05 |
Significatif seulement à 4 h |
Mecklem Aus
NZ Gyn Obst Gyn 1995,35,416 |
Césarienne |
ns |
p<0,05 |
Significatif sur les 24 h |
Ganta BJA 1994,72,541 |
Césarienne |
p<0,05 |
p<0,05 |
Significatif à 4 et 12 h, mais non significatif à 8h |
Partridge ActaAnaesthScand
1990,34,486 |
Chirurgie abdominale |
p<0,05 |
p<0,05 |
Score de douleur réduits en SSPI. Suppl. antalgiques réduits sur 24h |
Bartholdy ActaAnaesthScand 1994,38,262 |
Chirurgie abdominale |
p<0,05 |
p<0,05 |
Score de douleur réduit sur 12 h Suppl. antalgiques réduits sur 24h |
Pfeiffer AnnVascSurg 1991,5,80 |
Chirurgie de l’aorte |
ns |
ns |
|
Turner BJA 1994,72,541 |
Appendicite |
ns |
ns |
|
Willard CanJAnaesth
1997,40,213 |
Appendicite |
ns |
ns |
|
Holst ActaAnaesthScand 1992,36,112 |
Chirurgie gynéco. |
p<0,05 |
ns |
Significatif seulement à 2 h |
Tableau 1 : Résultats des études concernant les infiltrations pariétales isolées dans divers types de chirurgies abdominales. P<0,05 = résultats significatifs, ns = résultats non significatifs. D’après (3).