INDICATIONS ET UTILISATION DES BLOCS PERIPHERIQUES DES MEMBRES EN CHIRURGIE AMBULATOIRE DE L'ADULTE.
*CMC
Saint-Vincent 35760 Saint-Grégoire
e-mail:mgentili@cpa-sante.com
En
chirurgie ambulatoire, l’anesthésie locorégionale (ALR) est
soit une alternative
à l’anesthésie générale (AG) soit un
complément de celle ci .Elle
implique une faible morbidité par la
diminution des nausées, vomissements et de la douleur postopératoire qui sont
parmi les causes les plus fréquentes
de prolongation du temps de séjour hospitalier ou de réhospitalisation des patients ; de plus elle
facilite la conservation des
fonctions cognitives et peut éviter les désorientations postopératoires. Les
avancées chirurgicales et les
progrès des techniques d’anesthésie ont ainsi permis à des patients classés
ASA I et II mais aussi III stabilisés de bénéficier de ce mode
d’hospitalisation .
.
Dans l’enquête épidémiologique de la spécialité(Enquête « Trois
jours d’anesthésie en France « )
, l’ALR représente 22 % des anesthésies en chirurgie ambulatoire .
Les techniques d’ALR utilisées se doivent
de répondre à des critères précis :simplicité, efficacité, non retard
à la sortie et index de sécurité
élevé . Le choix d’une ALR pour la chirurgie ambulatoire reste toujours
sujet à controverse , particulièrement depuis les récents progrès en matière
de monitorage et d’administration et
surtout de puis la mise sur le marché de nouvelles molécules
utilisées pour l’induction et l’entretien de l’AG . De nombreuses
techniques de blocs périphériques des membres peuvent être proposées pour la
chirurgie ambulatoire. Les
techniques multitronculaires avec utilisation d’un neurostimulateur
apparaissent préférables aux blocs plexiques : elles améliorent la
qualité de l’anesthésie et permettent une utilisation sélective des anesthésiques
locaux en fonction du territoire opéré et de la durée de l’analgésie
souhaitée. La persistance du bloc est compatible avec la sortie des patients
sous réserve du port d’attelles et d’une information des patients
.L’avenir semble être à la prolongation de l’analgésie à domicile par la
pose de cathéter périnerveux ou
in situ reliés à des système de
pompes délivrant des anesthésiques locaux : de telles dispositions
supposent un réseau de soins structuré .
La conjonction du souhait des patients, des craintes liées à l’hospitalisme et l’accroissement des contraintes économiques rendent inéluctable le développement de la chirurgie ambulatoire :l’anesthésie locorégionale (ALR) apparaît soit comme une alternative à l’anesthésie générale (AG) (1,2) soit comme un complément à celle ci .Outre l’aspect anesthésique ,elle implique une faible morbidité par la diminution des nausées et vomissements ainsi que la douleur postopératoire qui sont parmi les causes les plus fréquentes d’allongement du temps de séjour hospitalier et de réhospitalisation des patients (3,4) . Les avancées chirurgicales et les progrès des techniques d’anesthésie ont ainsi permis à des patients classés ASA I et II mais aussi III stabilisés de bénéficier de ce mode d’hospitalisation.
Actuellement 70% des actes de chirurgie réglée sont réalisés en ambulatoire aux Etats-Unis. Dans la dernière grande étude épidémiologique française de la spécialité , l’ALR représente 22 % des anesthésies en chirurgie ambulatoire (5) .Les techniques d’ALR utilisées en doivent répondre à des critères précis :simplicité, efficacité, non retard à la sortie et index de sécurité élevé . Le choix d’une ALR pour la chirurgie ambulatoire est à mettre en balance ([i])avec les récents progrès en matière de monitorage et d’administration des drogues utilisées pour l’induction et l’entretien de l’AG .
.1.
Avantages de l’ALR par rapport à l’AG
L’enquête de Rawal sur les douleurs postopératoires en chirurgie ambulatoire montre qu’une une douleur modérée à sévère est retrouvée dans 30% des interventions(6).D’ou la nécessité d’une amélioration des techniques d’analgésie (6). La pose de cathéters au niveau de la plaie opératoire, en paraarticulaire(7) ou au niveau d’un plexus ou d’un tronc nerveux améliore cette douleur postopératoire. L’étude prospective de Williams, réalisée chez des patients ambulatoires traités pour ligamentoplastie du genou sous arthroscopie, a montré un indice de satisfaction des patients maximal grâce à une analgésie multimodale comprenant les techniques d’ALR. La douleur et la consommation d’antalgiques sont diminuées, aucune réhospitalisation ou visite en urgence d’un médecin n’a été nécessaire (8). Par ailleurs il est possible d’associer l’ALR à l’AG ou à une sédation (concept anglo-saxon de monitored care anesthesia) .Les nombreuses techniques d’ALR périphériques peuvent être proposées pour la chirurgie ambulatoire. Elles sont adaptées aux personnes âgées et sous certaines conditions aux patients à haut risque.
2.
Les Blocs des membres
2.1.
Blocs
du membre supérieur
Les blocs du plexus brachial ont un intérêt lorsque le geste chirurgical dépasse 20minutes ou est susceptible d’être douloureux dans la période postopératoire immédiate. Ils représentent avec une incidence de plus de 23 %, la technique d’ALR ambulatoire la plus utilisée en France (5). Le site chirurgical détermine l’approche utilisée.
L’utilisation d’un bloc interscalénique (BIS) a fait ses preuves en matière de chirurgie de l’épaule (délai d’installation rapide et fiable). Il doit souvent être complété par une infiltration des territoires cutanées de T2, particulièrement en chirurgie arthroscopique. L’utilisation du BIS en ambulatoire fait l’objet de publications récentes (9,10,11). Une étude comparative BIS vs AG en chirurgie arthroscopique de l’épaule montrait une réhospitalisation imprévue de 8% des patients pour NVPO dans le groupe AG, contre 0 dans le groupe BIS (9 ). L’efficacité du bloc est bonne (11) et l’acceptation par les patients excellente (12) le risque de pneumothorax retardé exceptionnel. Le seul frein à son utilisation pourrait être l’existence constante d’une parésie phrénique associée (13), mais dont les manifestations cliniques sont rares, précoces et peu prolongées . Le patient insuffisant respiratoire chronique respiratoire chronique est bien sur une contre-indication à la réalisation de ce bloc , en particulier en chirurgie ambulatoire. La récupération complète de la sensibilité, du fait du port d’une attelle de maintien, ne paraît pas nécessaire (10).
Les voies d’abord sus-claviculaires (BSC), moins performantes sur les territoires ulnaire et cutané médial que les voies plus distales, ne sont pas un choix de première intention pour la chirurgie périphérique . Les techniques modernes autre que la voie de Kulenkampf (14,15,16), l’utilisation d’aiguilles de 25 mm et d’un neurostimulateur diminuent le risque de pneumothorax . L’incidence des paralysies phréniques y est plus faible que dans le bloc interscalénique (17,18)
. Néanmoins un tel abord doit être évité en ambulatoire.
Le bloc infra claviculaire aborde les troncs déjà en voie de séparation, de façon plus distale et diminue ainsi le risque de pneumothorax , non nul avec les techniques classiques (19) et à condition d’utiliser les voies plus externes ou sous coracoïdiennes(20-24) .Ce type de bloc n’a pas de retentissement sur la fonction respiratoire.
Les abords sous-jacents axillaire ou huméral sont des techniques de choix pour la chirurgie ambulatoire du coude, de l’avant bras et de la main (26). Le bloc axillaire est le plus facile à réaliser mais comporte un fort taux d’échec en mono stimulation(27). L’utilisation des techniques de multi stimulation que ce soit au niveau axillaire (28,29)ou huméral (30-35), a amélioré le taux de blocs complets. Le patient sort avec un bloc persistant (33). L’intérêt d’un bloc de longue durée est une analgésie prolongée, mais il expose au risque de complication par perte de contrôle du membre. Pour faciliter la sortie avec un bloc peu invalidant il est proposé d’utiliser pour le bloc au canal huméral des anesthésiques locaux (AL) différents suivant les troncs nerveux (32) : un AL de courte durée d’action sur les nerfs radial et musculo cutané permet la récupération rapide de l’extension et de la flexion du membre, alors qu’un AL d’action longue sur les nerfs médian et ulnaire prolonge l’analgésie. Malgré de petits effets secondaires, fréquents avec les blocs axillaires ( sensations douloureuses au point de ponction, petits hématomes) la plupart des patients (93 %) opteraient pour la même technique si une nouvelle anesthésie s’avérait nécessaire (36) .La répétition des blocs par voie axillaire n’est pas un facteur de risque pour l’apparition de paresthésies secondaires (37).
Les blocs tronculaires distaux du membre supérieur réalisés au coude ou au poignet sont parfaitement adaptés à la chirurgie ambulatoire soit comme complément des blocs précédemment décrits en cas d échec partiel ou comme blocs combinés pour des actes très distaux de courte durée avec ou sans garrot. Comme pour tous les blocs, il est recommandé d’utiliser le plus possible un neurostimulateur en mode moteur ou sensitif selon les territoires et les sites de ponction .
Les blocs des fléchisseurs est une technique d’infiltration simple et fiable des gaines digitales des tendons fléchisseurs pour des petits actes chirurgicaux intéressant la face palmaire des doigts (38,39) .
L’anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) L'anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ou endoveineuse est une technique d’anesthésie utilisable lors d’interventions chirurgicales brèves (inférieur à 30min )portant sur le membre supérieur (main, avant-bras ou coude) ou sur le membre inférieur (pied, jambe ou genou)(40). C'est la plus simple des techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) avec une fiabilité dépassant 95 %. Dans l’enquête de la SFAR sur la pratique de l’anesthésie en France en 1996, l’ALRIV représentait 7 % des ALR. Elle constituait 33 % des ALR lors des interventions sur le membre supérieur (épaule exclue) et moins de 8 % de celles sur le membre inférieur. Elle représentait 13,4 % des ALR urgentes et 6,3 % des ALR non urgentes. Elle constituait 17 % des ALR en chirurgie ambulatoire contre 4 % en chirurgie non ambulatoire (5).
Par rapport à l’AG, elle génère moins d’effets secondaires( nausées vomissements) et son coût de revient est moindre (41);son intérêt réside dans sa facilité, sa rapidité de mise en oeuvre, et la possibilité d’une sortie très précoce . De récentes améliorations ont permis de diminuer, voire de supprimer les divers inconvénients, comme la mauvaise tolérance du garrot, le risque lié à la toxicité de l'anesthésique local, le suintement au niveau du site opératoire et la levée prématurée de l'analgésie postopératoire (40)..
Au membre supérieur le garrot est habituellement posé à la racine du membre ou au niveau de l’avant-bras (40, 42) voire au niveau du poignet .
La lidocaïne est en France l’anesthésique local de référence dans ce bloc(40) son action est comparable à celle de la 2 chloroprocaïne utilisée dans les pays anglo-saxons avec cependant moins d’effets secondaires et une plus faible demande en opiacés pour réduire la douleur du garrot(43).L’utilisation de ropivacaïne O,2%chez le volontaire semble montrer par rapport à la lidocaïne une prolongation des blocs moteur et sensitifs après la levée du garrot(44). Dans deux études randomisées celle ci a pu être diminuées par l’adjonction de clonidine au mélange anesthésique local(45,46).La répétition de l’exsanguination du membre peut aussi améliorer cette tolérance au garrot (47) .
L’ALRIV est beaucoup moins fréquemment utilisée au niveau du membre inférieur et offre beaucoup moins d’avantage par rapport aux blocs tronculaires du membre inférieur. Quand le garrot est placé au niveau de la cuisse, un volume important d’anesthésique local, de l’ordre de 60 à 80 mL, est requis. Il faut donc employer une concentration plus faible (0,25 %) pour ne pas dépasser la dose toxique. Le garrot de jambe, posé à hauteur du mollet, afin de ne pas léser le nerf péronier commun qui contourne le col du péroné, et le garrot de cheville semblent mieux tolérés que le garrot de cuisse et permettent de réduire les volumes à 30 ou 40 mL (40).
2.2 Blocs des membres inférieurs Ils représentent près de 15 % des ALR réalisées en ambulatoire(5). La particularité de l’innervation du genou impose le plus souvent l’association d’un bloc du plexus lombaire et d’un bloc du nerf sciatique .Les indications de ces blocs consistent surtout en des arthroscopies du genou(48-52) , la chirurgie des varices(53,55) et un certain nombre d’actes de la cheville et du pied .
Un bloc fémoral seul est insuffisant pour l’arthroscopie du genou, une infiltration de la capsule ou une injection intra-articulaire n’améliore pas le confort peropératoire de façon significative. Un bloc sciatique associé est nécessaire en particulier pour améliorer la tolérance au garrot(51). Une seule étude compare un bloc multitronculaire à la mépivacaïne 2% 25ml à la rachianesthésie (8mg de bupivacaïne). Le bibloc évite les problèmes de rétention urinaire des rachianesthésies (12%) retardant la sortie (52).
. Les blocs tronculaires distaux (poplité ou à la cheville) sont facilement utilisés pour la chirurgie de la cheville mais surtout du pied (56), avec une bonne analgésie postopératoire. Le bloc poplité est associé à un bloc saphène si un garrot est nécessaire : celui sera posé à la jambe ou à la cheville.
Le risque principal de ces blocs du membre inférieur, dont il faut informer le patient, est la chute par perte du verrouillage du genou en extension (bloc fémoral moteur), ou par perte de la sensibilité dans le territoire sciatique . Ces risques peuvent êtres palliés en imposant le port d’une attelle amovible de maintien en extension, jusqu’à levée complète du bloc.
2. 3.Analgésie intraarticulaire
C’est une technique simple, particulièrement efficace au niveau du genou ou de l’épaule : la solution est injectée en fin d’intervention et une fois la capsule suturée pour les interventions à ciel ouvert .Pour la chirurgie du genou, le garrot doit être maintenu 10 minutes après l’injection pour assurer une efficacité de l’injection. Les AL de longue durée d’action peuvent être utilisés(57) : une métaanalyse récente confirme leur efficacité modérée (58). La morphine par cette voie est l’opiacé de référence (59,60) .La clonidine procure une analgésie équivalente à la morphine, mais leur association ne présente pas d’intérêt(61) . Cette technique est bien adaptée à la chirurgie arthroscopique ambulatoire, y compris les ligamentoplasties (62).La recommandation serait de combiner un AL de longue durée et un adjuvant .
2.4.Les anesthésiques locaux utilisés en
ambulatoire
La
lidocaïne et la mépivacaïne sont les AL de choix pour la chirurgie de courte
durée, sans douleur postopératoire (ex : kyste du poignet). La ropivacaïne
0,5% ou 0,75% est utilisée pour les actes de longue durée ou nécessitant une
analgésie postopératoire(63). Les adjuvants utiles sont essentiellement
l’adrénaline, la clonidine qui prolongent la durée d’action. Les
morphiniques ont un intérêt discuté. Ils prolongent peu la durée d’action
et sont générateurs d’effets secondaires néfastes, prolongeant la durée de
séjour.
2.5 Relais analgésique
La pratique de l’ALR en chirurgie ambulatoire est en pleine expansion à l’heure actuelle, avec une augmentation de la pratique des blocs et infiltrations. La douleur postopératoire est un frein au développement extensif de ces modes opératoires (6)et l’évolution actuelle se tourne vers l’utilisation de cathéters à domicile reliés à des pompes programmées (64-68)associée à une prise en charge médicalisée .Les rares publications à l’heure actuelles sont essentiellement des études de cohortes ou des cas cliniques .La mise en place de ces techniques suppose une stricte organisation et une formation du personnel .L’évaluation et le développement de ces techniques reste encore à faire .
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