TECHNIQUES
ET STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
Arnaud
DELEUZE*, Marc GENTILI**, Dominique FLETCHER ***
*Hôpital
Tenon, Paris - **CMC Saint –Vincent, Rennes - ***Hôpital
Poincaré, Garches
La
lutte contre la douleur postopératoire est l’une des priorités dans la prise
en charge du malade par le médecin anesthésiste-réanimateur. Cette préoccupation
n’est pas récente ; en effet, plusieurs auteurs ont montré depuis
longtemps la sévérité et l’incidence des phénomènes douloureux postopératoires.
Plus récemment, les nombreuses
répercussions physiopathologiques des phénomènes douloureux ont été mises
en évidence. Le stress postopératoire
induit par l’agression chirurgicale est directement responsable d’un état
d’hypercatabolisme et d’une diminution de l’anabolisme, dus à une
activation des hormones hypophysaires et cortico-surrénaliennes.
L’hyperactivité du système nerveux orthosympathique liée à la
douleur augmente la demande en oxygène et de ce fait pourrait être responsable
d’épisodes d’ischémie myocardique. Le stress postopératoire paraît également
responsable d’un état d’hypercoagulabilité en rapport avec une
augmentation des facteurs de la coagulation, une diminution des inhibiteurs, une
augmentation de l’activité plaquettaire et une diminution de la fibrinolyse.
L’ensemble de ces critères
impliquerait que l’instauration d’une thérapeutique analgésique efficace
entraînerait une réduction de la morbidité et de la mortalité postopératoire
chez les patients à haut risque.
La chirurgie, qu’elle soit
abdominale haute ou thoracique provoque une dysfonction diaphragmatique ainsi
qu’une réduction des volumes pulmonaires de 30 à 40 %. L’altération des
performances ventilatoires connue depuis longtemps ainsi que la possibilité de
développer un syndrome douloureux aigu et chronique directement lié à la
technique chirurgicale et analgésique représentent autant de complications
auxquelles il paraît nécessaire de pallier.
La durée d’hospitalisation,
marqueur plus globale et conséquence directe de la morbidité postopératoire,
, d’après une revue récente de la littérature ne semble pas influencé par
le type d’analgésie. Malgré cela, il semble logique de penser qu’une kinésithérapie
active associée à une déambulation précoce entraînent une réduction de la
durée d’hospitalisation.
De nombreuses études ont montré
que la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) était insuffisante
ce qui conduisait à des souffrances inutiles, à une angoisse pour l'opéré
,et dans certains cas à des complications et à une prolongation des durées de
séjour des malades à l'hôpital .
Information
du malade et organisation du travail dans l'hôpital et dans les services.
Les règles générales de
prescription des antalgiques sont définies dans le cadre de protocoles
standardisés de traitement et de surveillance de la douleur postopératoire
(DPO) comme ceci s'est réalisé dans quelques pays tel que les Etats Unis , le
Canada , le Royaume Uni , la Suède ou la Norvège .Ceux-ci doivent être rédigés
et réactualisés régulièrement par 'ensemble des acteurs impliqués dans la
mise en œuvre des soins à la charge de l'élaboration de ces protocoles, afin
d'assurer la continuité de la gestion de la douleur de la consultation d'anesthésie
à l'unité d'hospitalisation. Il est souhaitable que la rédaction de ces
protocoles soit intégrée dans une méthodologie d'amélioration continue de la
qualité. Ces documents doivent être d'utilisation simple et disponibles en
permanence sur l'ensemble des sites de soins. Les protocoles doivent porter sur
le mode d'administration des antalgiques et sur la gestion des effets adverses.
.
Il
s'agit d'informer le patients et d'élaborer
une stratégie en plusieurs étapes afin de développer la "transversabilité
douleur" au sein de l'hôpital parmi les médecins anesthésistes réanimateurs,
les chirurgiens et les infirmières. Cette démarche organisationnelle sera au
mieux réalisée par une "équipe douleur aigue" constituée d'un médecin
anesthésiste réanimateur, d'une infirmière référente douleur, d'un
pharmacien .A cette équipe peuvent s'associer des kinésithérapeutes et des
psychologues. L'objectif n'est pas de substituer cette équipe aux différents
praticiens et aux infirmières des services de chirurgie pour traiter la douleur
mais plutôt de jouer le rôle de "chef d'orchestre de la douleur"
afin que cet ensemble fonctionne correctement.
1-1. Information
,
Dès la consultation d'anesthésie
le malade est informé de la douleur postopératoire les avantages, inconvénients,
effets indésirables et modalités de surveillance des techniques analgésiques
proposées ,sont abordés avec celui-ci ou son entourage pour les mineurs . Le résultat
de cette consultation ainsi que
la technique prévue sont consignés dans le dossier du malade.. Il lui
est demandé de signaler à l'infirmière s'il ressent une douleur pour laquelle
il souhaite un calmant. Par ailleurs, le médecin anesthésiste lui précise
qu'une infirmière vérifiera régulièrement son niveau de douleur et adaptera
le traitement antalgique pour le calmer .Une information précise est également
fournie au patient sur les méthodes d'évaluation : explication détaillée du
maniement de l'échelle visuelle analogique (EVA) ou à défaut de l'échelle
numérique (EN). Cela facilite la coopération du patient dans la période
postopératoire. Au terme de la consultation d'anesthésie, l'anesthésiste doit
pouvoir préciser le type d'auto-évaluation possible pour le patient : EVA ou
ENS et échelle verbale simple (EVS).
Une estimation du niveau
douloureux prévisible de l'acte chirurgical doit être notée dans le dossier
d'anesthésie et une proposition de protocole d'analgésie postopératoire faite
: administration discontinue d'antalgique, PCA ou analgésie rachidienne. Une
explication de l'utilisation de la PCA doit être donnée durant la consultation
d'anesthésie .La mise en place de cette organisation est un prérequis
indispensable avant le développement des techniques d'analgésie dans les
services de chirurgie.
1-2 Organisation du travail dans une structure hospitalière
et dans les services.
1-2.1 Première étape : noter le niveau de douleur du malade toutes les
huit heures pour tous les patients opérés durant les cinq premiers jours
postopératoires.
Les méthodes d'évaluation de
la douleur postopératoire reposent sur une auto-évaluation dans la plupart des
cas. Deux échelles peuvent être utilisées conjointement : EVA et EVS.
L'échelle visuelle analogique
en raison de sa simplicité technique, de sa reproductibilité et de son caractère
validé, reste actuellement "l'étalon" de l'évaluation de la DPO. Il
s'agit d'une échelle unidimensionnelle continue graduée de 0 à 100 mm. La présentation
doit être horizontale sous forme d'une ligne continue non graduée du côté présenté
au patient et graduée du côté du clinicien.
A l'aide d'un curseur situé
sur la réglette, le patient indique l'intensité de la douleur ressentie. Cette
échelle a néanmoins ses limites : elle est incompréhensible pour 10% des
patients et est souvent de
maniement difficile en postopératoire immédiat.
L'échelle verbale simple est
une échelle catégorielle à 4 niveaux attribuant un qualificatif à l'intensité
douloureuse : douleur absente (0), faible et nécessitant pas d'analgésique
(1), modérée (2) ou intense (3).
Ainsi une intervention thérapeutique
ne se justifie que lorsque le patient a un niveau de douleur à l'EVA supérieure
à 30 mm et une EVS à 2 ou 3. En effet certains patients peuvent afficher un
niveau d'EVA à 40 ou 50 mm avec un niveau d'EVS à 1, dans ce cas une
intervention thérapeutique ne se justifie pas. Ainsi, à la prise de la température,
de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle toutes les 8 heures, doivent être notés
sur une feuille de surveillance les chiffres d'EVA et d'EVS.
L'hétéroévaluation de la DPO
n'est utile chez l'adulte qu'en cas de problèmes de communication (sujets âgés,
patients insuffisamment réveillés), cette échelle comporte 3 niveaux :
- niveau 1 : patient calme sans
expression verbale ou comportementale de douleur
- niveau 2 : le patient exprime
sa douleur verbalement ou par son comportement
- niveau 3 : manifestations
extrêmes de douleur (agitation majeure non contrôlée, cris, pleurs ou
prostration, immobilité, repli du patient sur lui-même).
Après cette phase initiale
instaurant une surveillance de la douleur, un audit doit être réalisé dans les services de chirurgie pour évaluer
la fréquence des douleurs fortes ou très fortes .Après cet audit initial, une
stratégie d'organisation de la prise en charge de la DPO est développée :
enseignement des médecins et des infirmières, établissement de protocoles thérapeutiques
et de surveillance.
1-2.2 Deuxième étape : Définir
le rôle de chacun des acteurs concernés et mettre en place les techniques
d'analgésie.
1-2.2.1 Rôle du médecin anesthésiste
réanimateur
Le
service d'anesthésie réanimation assure l'organisation et la responsabilité
de la prise en charge de la DPO en formant le personnel médical et non médical,
en élaborant les protocoles d'analgésie, en instituant les protocoles de
surveillance, en présentant les projets de prise en charge de la DPO au niveau
de la CME de l'institution et en
exposant les demandes de moyen. Ce travail est dévolu au médecin anesthésiste
référent, collaborant avec une ou des infirmières spécifiquement formées.
Dans la pratique quotidienne
les médecins anesthésistes réanimateurs informent les malades de la prise en
charge de la DPO en consultation d'anesthésie et la veille au soir et
effectuent la prescription des analgésiques postopératoires.
1-2.2.2. Rôle du personnel infirmier
Le
personnel infirmier des services
d'anesthésie et de chirurgie(incluant les salles post-interventionnelles
et les services de soin intensif ) est formé à la prise en charge de la DPO et dans cette mission :
Ils utilisent les échelles d'évaluation
- notent et affichent les
scores de douleur et l'effet antalgique obtenu
- réalisent les prescriptions
selon les arbres de décision
- définissent la nature et l'évolution
de la douleur ainsi que le niveau de soulagement
- surveillent le confort du
patient et l'assurent d'une surveillance attentive de son traitement antalgique
- transmettent les données au
médecin.
Par ailleurs, les infirmier(e)s
répètent durant la période postopératoire les informations déjà données
en consultation d'anesthésie, notamment en cas d'utilisation d'une technique
PCA.
Elles mettent en œuvre un
soutien psychologique et une relation d'aide et d'écoute thérapeutique en
collaboration avec le patient et sa famille.
1-2.2.3 Rôle des infirmiers référents
douleur.
L'infirmièr(e)
référent(e) douleur intervient en qualité d'experte. Ses actions se résument
autour de 5 axes :
- former l'ensemble des
infirmier(es) de chirurgie et les inciter à participer aux sessions de
formations continue.
- intervenir dans l'élaboration
des procédures spécifiques au traitement de la douleur post-opératoire, en
collaborant avec les médecins et les infirmier(es) des services concernés.
- préparer et programmer les
pompes PCA à partir des prescriptions actualisées, anticiper et organiser
l'administration du traitement en particulier la nuit.
- mettre en place des audits réguliers
de la pratique infirmière.
- aider la mise en place de ce
programme dans le cadre d'un projet d'établissement ou d'un projet de service.
2- Troisième étape : Développer les techniques d'analgésie
Le
choix de la technique d'analgésie postopératoire dépend de l'intensité
douloureuse de la chirurgie, des objectifs souhaités, du rapport bénéfice/risque,
mais aussi du terrain et des conditions d'organisation de la prise en charge de
la DPO. En dehors des contre-indications d'utilisation, les antalgiques non
morphiniques sont recommandés seuls, après chirurgie ambulatoire, après
chirurgie peu douloureuse, ou pour les patients ne pouvant bénéficier d'un
autre mode d'analgésie :
morphiniques ou blocs locorégionaux ). Administrés avant la fin de l'acte
chirurgical, les antalgiques non morphiniques ont une efficacité documentée
pour les interventions peu ou moyennement douloureuses. Ils peuvent être également
associés d'emblée, ou lorsque la douleur persiste ou augmente, à d'autres
techniques analgésiques (analgésie multimodale), afin d'optimiser l'analgésie
en particulier après les chirurgies les plus douloureuses. La voie orale doit
être privilégiée chaque fois que cela est possible .La morphine est le
produit de référence pour l'analgésie postopératoire. Elle est
principalement efficace sur les douleurs par excès de nociception, qui sont les
plus fréquentes en période postopératoire et son effet est dose-dépendant.
L'analgésie
par voie médullaire (essentiellement péridurale) est particulièrement
réservée aux patients pouvant présenter un handicap respiratoire ou
cardiovasculaire et/ou opérés d'une chirurgie douloureuse ou prévue comme
telle. Les blocs nerveux périphériques sont indiqués après chirurgie orthopédique
des membres. L'utilisation d'un cathéter, permettant l'administration continue
ou discontinue d'antalgiques prolonge l'analgésie et facilite la rééducation
postopératoire des patients. Ces blocs périphériques analgésiques sont
souvent associés à des antalgiques par voie générale anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et/ou paracétamol (analgésie multimodale). L'analgésie
locorégionale est supérieure à celle obtenue avec des morphiniques par voie générale
ou par PCA lors des douleurs dynamiques liées à la mobilisation active ou
passive.
Le choix de la technique
d'analgésie postopératoire dépend de son efficacité à contrôler la DPO et
des possibilités de surveillance et de traitement pour assurer la sécurité du
patient.. La surveillance reste essentiellement
clinique. Une surveillance des effets secondaires, adaptée aux thérapeutiques
antalgiques, sera réalisée à intervalles réguliers et consignée sur un
document. Ce document doit être discuté et adapté à chaque service (en
particulier le degré de vigilance des patients bénéficiant d'un traitement
morphinique). Les conditions nécessaires à l'utilisation de la PCA en secteur
d'hospitalisation sont l'organisation de la surveillance postopératoire, la
formation du personnel infirmier et la possibilité de joindre un médecin
anesthésiste en permanence.
.2-1.
Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Le
paracétamol et les AINS ont un mécanisme d'action très différent de celui
des morphiniques. Ils ont comme mécanisme principal
une inhibition de la synthèse de prostaglandines (PG) par blocage de la
cyclo-oxygénase et leur action antinociceptive est un blocage partiel de la
composante hyperalgésique. L'action de nombreux AINS n'est pas seulement périphérique,
elle est aussi centrale et le paracétamol n'a qu'une action centrale.
2-1.1 Choix et mode d'administration des AINS
Le
paracétamol a l'intérêt majeur de ne pas posséder les effets indésirables
des substances qui inhibent les cyclo-oxygénases dans les tissus périphériques.
Il n'a donc pas les contre-indications des AINS mais a aussi une activité analgésique
plus faible que la plupart d'entre eux. Sa posologie en
postopératoire est de 1 g toutes les 6 heures par voie orale. Pour le
propacétamol (forme injectable du paracétamol), la posologie est de 2 g toutes
les 6 heures en perfusion de courte durée de 10 min. L'association d'un
morphinomimétique faible du type codéine (30 à 60 mg toutes les quatre à
huit heures) ou dextropropoxyphène ( 60 à 120 mg toutes les quatre à huit
heures) au paracétamol améliore la qualité analgésique par une action
additive. Les associations thérapeutiques disponibles sont les suivantes :
paracétamol codéine (Dafalgan
codéine, Efferalgan
codéine, Oralgan
codéine, Panadol
codéine), paracétamol-dextropropoxyphène (Di-antalvic
). L'inconvénient de l'utilisation de la codéine en ambulatoire est
l'incidence des nausées et des vomissements .Par contre dans la
même étude. l'utilisation exclusive d'un AINS en postopératoire de
chirurgie ambulatoire était associée à moins de nausées (8%) et de
vomissement (6%) et à un retour plus précoce du transit intestinal pour une
qualité d'analgésie identique.
Durant la période postopératoire
des chirurgies maxillo-faciales, orales ,ostéo-articulaires et gynécologiques,
les AINS sont plus efficaces que le paracétamol ou à l'association paracétamol-codéine
ou dextropropoxyphène.
Bien que n'existe pas d'analgésie
préventive, il est intéressant d'administrer l'AINS dès le peropératoire en
cas de chirurgie ambulatoire sans risque hémorragique et en l'absence des
autres contre-indications afin d'anticiper son action et d'éviter le recours à
un morphinique quelquefois mal toléré en chirurgie ambulatoire. Ceci a été démontré
pour la chirurgie arthroscopique et pour la chirurgie gynécologique sous
laparoscopie. Pour certaines intervention de chirurgie ambulatoire
potentiellement très douloureuses, l'AINS comme seule composante analgésique
per opératoire est insuffisant et la combinaison d'autres moyens thérapeutiques
est nécessaire (infiltration d'anesthésique local, utilisation d'une faible
dose de morphinique).Cette analgésie balancée durant la période peropératoire
permet la sortie plus précoce du malade de l'institution
et une récupération plus rapide durant les jours suivants à domicile.
Quel que soit l'AINS, les
effets cliniques ont identiques. En France les AINS les plus fréquemment
prescrits en postopératoire chez l'adulte sont le kétoprofène (Profénid
) et le naproxène (Apranax
). Non seulement les contre-indications mais aussi les posologies (pour le kétoprofène
200 mg/j et l'apranax 1g/j) et la durée du traitement (2 à 5 jours) doivent être
impérativement respectées. En postopératoire de chirurgie ambulatoire, l'AINS
peut être proposé comme traitement de fond et l'association paracétamol-codéine
ou dextropropoxyphène comme traitement à la demande.
2-.1.2 Effets indésirables et contre-indications
Le
paracétamol a très peu d'effets indésirables. La seule complication est la
cytolyse hépatique en cas de surdosage mais l'index thérapeutique est très élevé
puisque la dose toxique de paracétamol apparaît à partir d'une ingestion
massive et unique de 10g chez l'adulte et de 100 à 150 mg/kg chez l'enfant.
Par contre, tous les AINS ont
les mêmes effets indésirables à doses équivalentes, quelquefois graves, bien
connus dans la pratique de médecine générale. La situation est très différente
pour une période de prescription
de moins de 7 jours, ce qui est le cas du postopératoire et quand sont respectées
les contre-indications et la posologie à ne pas dépasser. En effet, les
risques d'effets indésirables deviennent extrêmement rares.
Le mécanisme principal est l'
inhibition de la synthèse des PG tissulaires par action sur la cyclooxygénase
constitutive (COX-1) .L'inhibition de la cyclo-oxygénase par les AINS est non
spécifique. Or la COX-1 est une enzyme ubiquitaire, présente dans de nombreux
tissus (estomac, plaquettes, reins, utérus, foetus ...) et au niveau de ces
organes les prostaglandines ont généralement un rôle protecteur en cas
d'agression. Cette inhibition est réversible
pour tous les AINS à l'exception de l'aspirine.
Les effets indésirables des
AINS sont à l'origine de leurs contre-indications : antécédents de pathologie
gastro-intestinale, troubles de l'hémostase, allergie connue aux AINS, asthme,
polypes nasaux, grossesse, insuffisance rénale, déshydratation, hypovolémie,
hémorragie, insuffisance hépatique sévère, traitement par inhibiteurs
d'enzyme de conversion, traitement par le lithium (les AINS peuvent augmenter la
lithémie par augmentation de l'absorption tubulaire de lithium).
2.2 Le tramadol
Molécule synthétique, le mode
d’action analgésique du tramadol passe principalement par un mécanisme
inhibiteur des voies sérotononergiques et noradrénergiques déscendantes, le mécanisme
opioïde ayant quant à lui une part relativement faible. La dose unitaire
standard orale ou IV est de 100 mg. Le rythme d’administration est d’une
dose toutes les 6 heures. Le délai d’action est globalement de 1 heure,
d’où l’intérêt de l’administrer de manière précoce en fin
d’intervention. Les effets indésirables de ce produit se porte
essentiellement sur la sphère digestive à type de nausées, de vomissement et
de constipation. Les effets indésirables respiratoires sont quant à eux
quasiment inexistant aux doses thérapeutiques de part le faible mécanisme opioïde.
La cible de cette molécule sont les douleurs d’intensité faible à moyenne
en monothérapie ou en association. Les modalités d’utilisation sont simples
et le relais avec des molécules plus puissantes est possible sans problème
d’antagonisme.
2-3 Le néfopam
Le
chlorhydrate de néfopam agit en inhibant la recapture des monoamines au niveau
centrale spinale et supraspinale aboutissant à une augmentation du tonus
inhibiteur des voies descendantes sérotoninergiques et dopaminergique. Il n’a
aucune action sur les récepteurs morphiniques. La dose unitaire standard est de
20 mg que ce soit par voie IV ou IM. Le délais d’action par voie IV est de 15
à 30 min d’où l’intérêt de commencer l’administration sous anesthésie
générale et son rythme d’administration est d’une injection toutes les 4
à 6 heures. Les effets indésirables du produit sont surtout de type neurovégétatif
à type de sueur, de somnolence, de nausées et de vomissement, de vertige.
Quelques manifestations atropiniques à type d’hyposialie et de tachycardie
sont également à noter ainsi qu’une douleur au niveau du trajet veineux. A
noter que ces effets indésirables sont de durée brève et diminuent en fréquence
ainsi qu’en intensité par une perfusion continue, le laboratoire recommande
d’ailleurs une administration sur 1 heure ou continue sur 24 heures. La cible
de cet analgésique sont les douleurs d’intensité faible et moyenne en
association mais certainement pas en monothérapie de part l’existence de ces
effets secondaires bénins mais gênant dans le contexte postopératoire. Cet
antalgique d’action centrale s’intègre donc dans le cadre d’une analgésie
multimodale et permet une épargne en produit morphinique.
2-4
La kétamine
La kétamine
utilisée autrefois comme agent hypnotique et possède une action analgésique
principalement en bloquant les
récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). La forme galénique
actuellement commercialisée est un mélange de deux isomères lévogyre et
dextrogyre : la forme lévogyre
possède un effet analgésique 3 à 4 fois supérieur à l'isomère
dextrogyre , ainsi que des effets psychodyleptiques moindres. Aux doses anesthésiques
(2-5 mg.kg-1), la kétamine a un effet analgésique intense et
provoque des hallucinations et une agitation au réveil. Des doses faibles (0,5
mg.kg-1 en bolus intraveineux avec une perfusion continue de 1 mg.kg-1.j-1)
diminuent significativement la consommation d'opiacés en postopératoire :
les effets indésirables restent très
rares à ces doses. L’ administration péridurale et intrathécale
est strictement contre-indiquée à ce jour du fait du potentiel
neurotoxique de la solution lié probablement
à l’agent conservateur conservateur
, le chlorobutanol.
2-5 La clonidine
La clonidine est un agoniste
alpha 2 adrénergique qui stimule les effets de la noradrénaline endogène en
tant que neuromédiateur. Son effet analgésique est avant tout la résultante
d'une action sur les récepteurs de la corne postérieure, bien que des effets périphériques
aient été décrits. Elle potientialise également l'action analgésique des
opiacés et possède des effets collatéraux comme la sédation, l'inhibition de
la thermorégulation qui permet le contrôle du frisson. Elle provoque une
sympatholyse qui a pour conséquence une hypotension et une bradycardie. La
clonidine déprime faiblement la ventilation et ne provoque pas de rétention
d'urines, elle ralentit cependant le
transit digestif. Elle n'est pas neurotoxiqueSon administration péridurale
diminue la douleur postopératoire. La dose efficace est de l'ordre de 0,5 à 1
µg.kg-1.h-1. À cette dose, les effets secondaires sont
significatifs (hypotension, bradycardie, sédation). De ce fait, il n'est pas
recommandé de l'utiliser comme seul agent analgésique postopératoire par voie
péridurale. Elle a également une action analgésique quand elle est administrée
par voie intraveineuse. L'association aux opiacés permet de réduire la
posologie administrée à 0,15-0,2 µg.kg-1.h-1. À cette
dose, il persiste un effet d'épargne des opiacés. Combinée aux anesthésiques
locaux, elle permet pour des faibles posologies (0,5-1 µg.kg-1 dans
la solution anesthésique) de prolonger l'analgésie induite par les blocs sur
plusieurs heures (> 12 h).
2-6 Les morphiniques
Les
morphiniques constituent le traitement de base de la douleur postopératoire sévère.
Leur prescription est justifiée chaque fois que la douleur est intense et
insuffisamment calmée par les analgésiques non morphiniques. Nous allons
essayer de dégager les indications respectives de l'administration de la
morphine par voie sous-cutanée, de l'analgésie contrôlée par le patient par
voie intraveineuse (PCA IV) et des morphiniques par voie péridurale ou intrathécale.
2-6.1 Titration de la morphine par voie IV en salle de réveil.
La
titration consiste à administrer par voie IV une quantité fractionnée de
morphine (2 à 3 mg chez l'adulte, 50 µg.kg-1 chez l'enfant toutes
les 5 à 10 min), jusqu'à obtenir un soulagement jugé satisfaisant par le
patient. Les protocoles prennent en compte le niveau de vigilance et l'intensité
des douleurs .La dose de titration dépend de différents facteurs : la
sensibilité individuelle à l'action des morphiniques, le niveau de douleur perçue,
le type de chirurgie, le type d'anesthésie et la dose totale de morphinique
utilisée en peropératoire et le moment de la titration.Pour les chirurgies
douloureuses, aucune relation n'est apparue entre la dose initiale de titration
et la consommation ultérieure de morphiniques. Après ce soulagement initial,
le relais est ensuite réalisé par voie sous-cutanée (SC) ou PCA IV.
2-6.2 Morphine par voie sous cutanée
La
voie intramusculaire est contre-indiquée. Seule la voie sous-cutanée doit être
utilisée. Les limites pour la prescription durant les 2 premiers jours d'une
chirurgie douloureuse sont le délai d'action (1h pour l'effet maximal) et la
variabilité inter-individuelle et intra-individuelle de la dose efficace nécessitant
des ajustements fréquents de la dose de morphine. Néanmoins, en cas de
douleurs très sévères peu fréquentes, la voie sous-cutanée est très utile.
Le schéma proposé est le suivant : administration sous-cutanée
de morphine toutes les 4 à 6 heures de la dose unitaire suivante : 7,5 mg pour
un patient de 40 à 65 kg et de 10 mg pour une patient de 66 à 100 kg et évaluation
toutes les 4 à 6 heures et toutes les heures après chaque dose, les scores de
douleur, la sédation et la respiration.
2-6.3 Analgésie auto-contrôlée par voie IV
2-.6.3.1 Intérêts et limites
La
PCA IV s'est imposée comme un concept thérapeutique efficace pour résoudre
les nombreux écueils de la prescription conventionnelle de morphine par voie
sous-cutanée. Elle permet une titration continue de la dose nécessaire, par le
malade lui-même, afin que la demande en analgésique puisse être satisfaite,
tout au long du nycthémère et malgré sa variabilité d'un moment à l'autre,
durant la période postopératoire . Cette optimisation de l'administration de
morphine diminue le risque de dépression respiratoire, la concentration
plasmatique se maintenant dans la zone thérapeutique, juste au-dessus de la
concentration minimale analgésique et très au dessous des concentrations
susceptibles d'induire somnolence excessive et apnée . Ceci s'observe d'autant
mieux que généralement le malade tolère avec le système PCA IV, un niveau élevé
de douleur aux alentours de 30 à 40/100 ,garant réel de l'absence de dépression
respiratoire. Ainsi, la PCA doit être considérée comme une technique assurant
un soulagement partiel plutôt qu'un contrôle complet de la douleur. D'ailleurs
les niveaux de douleur sont comparables à ceux de la prescription
conventionnelle de morphine par voie sous-cutanée et néanmoins, la PCA IV
permet un meilleur confort du malade, car le taux de satisfaction est très élevé
dans les plupart des cas. Certains attribuent ce taux de satisfaction élevé à
la surveillance fréquente du malade, toutes les 4 heures, qui se sent ainsi très
étroitement encadré . Par contre,
le mode PCA IV est inefficace pour calmer la douleur provoquée, comme celle qui
survient par exemple à la toux après une
chirurgie digestive ou thoracique ou à la mobilisation après une chirurgie du
genou avec libération d'appareil extenseur. Cette
limitation est parfaitement compréhensible puisque le malade détermine
la dose de morphine en fonction de la douleur spontanée et non de la douleur
provoquée. Aussi l'une des contre-indications du mode PCA IV est l'analgésie
demandée dans un but thérapeutique pour permettre une kinésithérapie, comme
dans le cas de la kinésithérapie respiratoire chez un patient à risque
cardiorespiratoire après une chirurgie majeure abdominale ou thoracique, ou
dans celui d'une kinésithérapie fonctionnelle pour la rééducation après une
chirurgie du genou. Dans ces situations où l'utilisation de la PCA n'est pas
souhaitable, l'analgésie loco-régionale associant morphiniques et anesthésiques
locaux peut trouver de bonnes indications.Les autres contre-indications sont :
l'incompréhension ou le refus du système PCA par le malade, les sujets très
âgés, le patient hypovolémique.
Néanmoins de nombreux malades
peuvent bénéficier de la PCA pour le contrôle de la douleur postopératoire
en particulier ceux qui ont subi une intervention sur le petit bassin
(cystectomie, hystérectomie, amputation abdomino-périnéale), une césarienne,
une intervention abdominale (colique, gastrique, anti-reflux, vésiculaire ...),
une lombotomie, une intervention orthopédique (rachis, hanche, genou en
l'absence de rééducation ...).
2-6.3.2 Réglage des paramètres
bolus de 1 mg (15 à 20 µg.kg-1 chez l'enfant) dans un mL de
solution (H20 ou sérum physiologique ;
période réfractaire de
4 à 7 min ;
pas de perfusion continue (sauf
patient sous morphine au long cours en préopératoire) ;
dose maximale horaire
facultative.
Il ne faut pas utiliser
d’autres agents sédatifs ou opiacés en association avec la PCA IV , en
dehors d’une prise au long cours
antérieure à l’intervention .
2-.6.3.3 Surveillance
Six
paramètres doivent figurer sur la feuille de surveillance au lit d'un malade
ayant une PCA IV : la douleur (EVA, EVS), la somnolence, (S0 :éveillé, S1 :
somnolent par intermittence, facilement éveillable, S2 : somnolent la plupart
du temps, éveillable par stimulation verbale, S3 : somnolent la plupart du
temps, éveillable par stimulation tactile), la respiration (RO : régulière,
sans problème et fréquence respiratoire FR > 10/min, R1 ronflement et FR
> 10, R2 irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10, R3 pauses, apnée),
la satisfaction, les doses consommées, - le rapport nombre de bolus demandés/nombre
de bolus délivrés .Les infirmières sont formées à réagir en fonction de
l'arbre de décision de la figure 3. La surveillance est réalisée toutes les 4
heures si ASA I ou II, toutes les 15 min dans l'heure suivant chaque changement
de prescription et toutes les heures si ASA III ou IV. Dans ce dernier cas et
particulièrement si préexiste une obésité importante avec apnée du sommeil
ou un insuffisance respiratoire chronique, la surveillance est effectuée en
salle de surveillance post-interventionnelle ou réanimation chirurgicale avec
oxymétrie de pouls.
2.6.3.4 Gestion des effets
indésirables
Apnée
Les apnées sous PCA IV sont très
rares, elles s'expliquent principalement par des erreurs liées à l'opérateur
Nausées, vomissements sont traités ou prévenus par de faibles doses de dropéridol.
Dysurie, rétention d'urines sont détectées par la surveillance de la diurèse
et la
recherche d'un globe vésical
Prurit
2.7
Morphiniques intermédiaires et agonistes-antagonistes
La codéine a une
biodisponibilité de 60 % ; mais son action analgésique
est la conséquence de sa transformation en morphine au niveau du foie :
10 molécules de codéine étant transformées en une molécule de morphine. Ce
qui explique que la la codéine est 10 fois moins puissante que la morphine. Pour
être efficace chez l'adulte, les formulations doivent contenir au moins 30 mg
de codéine. Chez
l'enfant, la posologie
recommandée est de 3 mg.kg-1.j-1 à répartir en 4 ou 6
prises per os, la dose maximale à ne pas dépasser étant de 6 mg.kg-1.j-1.
Dans la population, on retrouve 7 à 10 % de métaboliseurs lents de la codéine
pour qui la codéine est inactive.
La nalbuphine est un morphinique agoniste-antagoniste
c’est à dire qu’en présence d’un autre agent opiacé il peut développer
un effet antagoniste proche des autres agents antagonistes (nalorphine, naloxone
) utilisés pour inhiber en particulier l’effet dépresseur respiratoire des
morphiniques classiques .Il existe par ailleurs un effet plafond de la
nalbuphine sur l'analgésie qui apparaît à partir d'une dose de 0,3 à 0,5
mg.kg-1 La durée de l'analgésie est de 4 heures. La dépression
respiratoire est équivalente à celle de la morphine à dose équianalgésique..
La naloxone peut antagoniser la dépression respiratoire de la nalbuphine.. Chez
l'enfant, la nalbuphine est utilisée pour les douleurs modérées en perfusion
intraveineuse continue à la dose de 1 mg.kg-1.j-1 après
un bolus initial de 0,2 mg.kg-1 (la voie intraveineuse discontinue
est également possible, 0,2 mg.kg-1 par injection toutes les quatre
heures).
La buprénorphine
a une action analgésique ; la posologie optimale est de 4 à 6 µg.kg-1
(0,3 mg par voie sous-cutanée ou 0,4 mg par voie sublinguale) . La durée de
l'effet est de 6 à 8 heures. L'utilisation à dose supérieure s'accompagne
d'une somnolence trop importante avec un risque d'apnée et d'une forte
incidence de nausées et de vomissements. En effet, comme les autres
agonistes-antagonistes, la buprénorphine crée e le même degré de dépression
respiratoire que la morphine. Cependant à la différence de la nalbuphine,la
naloxone permet difficilement d'antagoniser la dépression respiratoire de la
buprénorphine.
2-8 Analgésie péridurale
2-8. 1 Intérêts
L'analgésie
postopératoire par voie périmédullaire est puissante et efficace pour la
majorité des patients qui ont subi une chirurgie abdominale ou thoracique
majeure. L'analgésie péridurale est de meilleure qualité que celle procurée
par la PCA IV. Les scores de douleur au repos et à la mobilisation sont entre 0
et 1/10. L'association de la bupivacaïne à la morphine ou au fentanyl permet
d'utiliser la potentialisation réciproque de ces deux classes de médicaments,
ce qui réduit la tachyphylaxie et la dose de bupivacaïne (10 mg/h) ainsi que
celle de morphine (0,2 mg/h) ou de fentanyl (20 µg/h) tout en augmentant
l'efficacité. Par ailleurs, l'anesthésique local permet une reprise plus précoce
du transit intestinal après une chirurgie digestive.
Les modalités de traitement et
les éléments de surveillance doivent rendre ces techniques sûres .Le rapport
risque/bénéfice de ces techniques doit cependant être évalué pour chaque
malade et l'impact de la qualité de l'analgésie sur la morbidité postopératoire
reste à préciser. Enfin, l'analgésie doit s'intégrer dans une prise en
charge globale de l'opéré, afin d'améliorer sa qualité de vie et raccourcir
la durée d'hospitalisation. Les bénéfices de l'analgésie péridurale ne
peuvent être obtenus qu'à la seule condition d'une optimisation de l'ensemble
des soins postopératoires : intensification de la kinésithérapie rendue
possible par la qualité d'analgésie, ceci permet une mobilisation et une
ambulation plus rapides et une diminution des complications respiratoires (
troubles de ventilation postopératoires) chez les patients à risque
respiratoire ; ablation précoce de la sonde gastrique et reprise anticipée de
l'alimentation orale. La mobilisation associée à l'alimentation orale diminue
l'incidence de la fatigue postopératoire. Dans tous ces cas, l'analgésie est
prescrite dans un but thérapeutique pour permettre d'effectuer une kinésithérapie
active chez des patients à risque cardiorespiratoire après une chirurgie
majeure abdominale, thoracique ou vasculaire. L'analgésie péridurale lombaire
ou thoracique est surtout indiquée après chirurgie du thorax et de l'abdomen
ainsi que dans une moindre mesure pour
la chirurgie orthopédique. Le respect des contre-indications (en particulier le
refus du patient), le temps nécessaire à la mise en place du cathéter péridural
et la crainte des complications sont les principaux obstacles au développement
de cette technique. En dehors de la France et selon les équipes, 20 à 75 % des
patients nécessitant une analgésie postopératoire puissante bénéficient
d'une péridurale. Les indications dépendent surtout du type de chirurgie et
des antécédents du patient (patients ayant un risque de développer une
complication respiratoire, cardiaque ou thromboembolique). Les
contre-indications classiques sont le refus du patient, l'existence d'une
pathologie neurologique, les troubles de
l'hémostase, la prise d'anticoagulants, une infection cutanée proche du point
de ponction, une déformation très importante du rachis, des antécédents de
chirurgie du rachis avec ouverture de la dure-mère, l'allergie à la morphine
ou aux anesthésiques locaux(exceptionnelles). les réinjections d'analgésique
peuvent être réalisées par un infirmier sous la responsabilité du médecin
prescripteur qui est le seul habilité à réaliser ce geste technique.
2-8.2 Les produits utilisés
Par voie péridurale la
morphine procure une analgésie de bonne qualité, prévisible et de longue durée ,supérieure
ou équivalente à l'analgésie intraveineuse contrôlée par le
patient (PCA IV), avec des doses administrées par voie péridurale
plus faibles(5 à 10 fois inférieures); elle n’entraîne pas
pas de bloc moteur ni sympathique, il n'y a pas de perte de la sensibilité
thermique ni tactile. Seule la perception des stimulations douloureuses est
diminuée. Les morphiniques liposolubles (fentanyl, sufentanil et méthadone),
hydrosolubles (morphine) ou intermédiaires (diamorphine, péthidine) sont
utilisés avec succès(tableau 1). En effet, la morphine traverse la barrière méningée,
se dilue dans le liquide céphalorachidien puis se déplace en direction céphalique
permettant l'extension de la zone d'analgésie. Lorsqu'elle est injectée au
niveau lombaire ou au niveau thoracique l’ efficacité de la morphine est la même
mais le délai d'action dépend de l'éloignement du site d'injection par
rapport à celui de la douleur. Les morphiniques liposolubles agissent
rapidement au niveau spinal. Mais de nombreuses
'études montrent que le fentanyl injecté en continu donne la même qualité
d'analgésie qu'il soit injecté par voie péridurale ou intraveineuse, en
raison d'une résorption plasmatique rapide et importante. À la différence de
la morphine, les concentrations plasmatiques de fentanyl sont similaires quelle
que soit la voie d'administration et à même niveau d'analgésie, les doses
sont identiques.
La bupivacaïne
est jusqu’à présent
,l’anesthésique local de référence dans cette indication ; elle
procure une analgésie de longue durée avec un bloc sensitif plus important que
le bloc moteur qui diminue aux faibles concentrations (0,125%). La tachyphylaxie
est moins importante comparée aux autres anesthésiques locaux à radical amide
de courte durée d'action (lidocaïne, prilocaïne et mépivacaïne).. La
ropivacaïne a un profil pharmacologique similaire à la bupivacaïne, avec une
toxicité cardiaque moindre. Avec la ropivacaïne à concentrations égales
à la bupivacaïne, le bloc moteur est moins fréquent, moins intense et
persiste moins longtemps.
L'association des anesthésiques
locaux et des morphiniques a un effet synergique qui améliore la qualité de
l'analgésie et permet de réduire la dose de chaque produit et donc les effets
secondaires liés aux anesthésiques locaux (bloc moteur, hypotension artérielle,
tachyphylaxie). Les associations le plus souvent utilisées, sont bupivacaïne-morphine,
bupivacaïne-fentanyl, bupivacaïne-sufentanil et maintenant ropivacaïne-sufentanil.
Les doses de morphine sont relativement faibles pour obtenir le meilleur rapport
risque/bénéfice .
La clonidine par voie péridurale,
agit sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques de la corne postérieure de la
moelle . À la dose de 400 à 600 µg en bolus, elle procure une analgésie de 3
à 5 heures mais aussi des effets secondaires (sédation, hypotension et
bradycardie). La perfusion péridurale continue (0,5 à 1 µg.kg-1.h-1)
réduit la consommation de morphinique de 20 % à 50 %. La clonidine doit être
associée à un morphinique ou à un anesthésique local. Compte tenu du fait
qu'elle renforce le bloc moteur et sensitif des anesthésiques locaux, son intérêt
est moindre dans cette association. Son utilisation dans cette indication
reste très faible lorqu’on la compare aux opiacés , aux anesthésiques
locaux ou leur association.
|
Morphiniques |
Dose
unitaire |
Durée |
Débit
de perfusion |
|
Voie
péridurale Morphine |
1-6 |
6-24 |
0,1-1 |
|
Voie
intrathécale Morphine |
0,1-0,5 |
8-24 |
|
Tableau
1 . – Opiacés par voie périmédullaire
2-8.3 :
Modalités d’administration des solutions par voie péridurale
Trois méthodes
d'administration sont possibles par voie péridurale :
injection en bolus
en perfusion continue
analgésie contrôlée par le patient (PCEA) .
La perfusion continue est moins contraignante pour le
personnel infirmier, elle réduit les effets secondaires en évitant les pics de
concentration des agents injectés en bolus mais il existe un risque
d'accumulation des drogues qui nécessite une surveillance régulière des
effets secondaires .
L'analgésie contrôlée par le
patient est appliquée à la voie péridurale et présente plusieurs avantages
théoriques : une adaptation des doses au patient, une diminution du risque de
surdosage et donc des effets secondaires. Avec une PCEA, les scores de douleur
restent très bas et comparables à ceux de la perfusion continue. Les pompes
portables acceptent des volumes de mélange qui peuvent couvrir la durée du
traitement réduisant les risques d'erreur
lors des manipulations sur
la ligne de perfusion .
|
Mode perfusion continue : bupivacaïne 0,125 % non
adrénalinée ou ropivacaïne 0,2 % morphine 0,025 mg.mL-1
débit 6 à 10 mL.h-1
|
Mode analgésie contrôlée par le patient (PCEA) bupivacaïne 0,125 % non
adrénalinée ou ropivacaïne 0,2 % morphine 0,025 mg.mL-1
débit de base 5 mL.h-1
bolus : 3 mL période réfractaire :
20 minutes pas de limitation des
injections par le patient |
Tableau 2 : Modalités de
perfusion en continue ou PCEA
En chirurgie pédiatrique
l’analgésié péridurale peut être réalisée chez
les enfants au-delà de 4 à 6 mois et plutôt par voie lombaire
(meilleur rapport bénéfice/risque). Cette
technique doit surtout être
utilisée dans des centres spécialisés .
Après l'âge de 4 à 6 mois,
l'analgésie péridurale se réalise avec de la bupivacaïne en perfusion
continue, à la posologie de 0,2-0,25 mg.kg-1.h-1 avant l'âge
d'un an, de 0,3 à 0,35 mg.kg-1.h-1 après un an. La dose
à ne pas dépasser est de 0,4 mg.kg-1.h-1 à partir de
quatre ans. La solution recommandée pour
l'entretien de l'analgésie est la bupivacaïne non adrénalinée à la
concentration de 0,125 %. La
surveillance du niveau d'analgésie et le dépistage des signes de toxicité
neurologique doivent être effectués de manière biquotidienne. La mise en
route de la perfusion continue doit se faire si possible immédiatement après
l'administration de la dose de charge, au bloc opératoire, de façon à éviter
tout intervalle libre dans la thérapeutique L'analgésie péridurale peut également
être faite avec de la morphine :
de 30 à 50 µg.kg-1 .
2-8.4 Limites et complications
Le risque de dépression respiratoire avec la morphine est plus élevé
par voie péridurale que par voie intraveineuse avec le mode PCA : l'index thérapeutique
passe en effet de 3 à 2 . L'apnée
survient avec une incidence de 1/1000 pour une dose péridurale de morphine de 4
mg et apparaît tardivement entre la 6ème et la 18ème heure après l'injection
de morphine.La rétention d'urines est fréquente quand on utilise les
morphiniques et/ou les anesthésiques locaux par voie péridurale. Le mécanisme
en est une inhibition du muscle détrusor et le sondage vésical est quelquefois
nécessaire. La naloxone peut être utilisée, mais les doses nécessaires sont
quelquefois si élevées que l'analgésie est également antagonisée. Les nausées
et vomissements ont par contre la même incidence quelle que soit la voie
d'administration , péridurale ou IV, et peuvent même être plus fréquents
avec la PCA IV, particulièrement en cas de persistance d'un niveau élevé de
douleur.
Les autres incidents de l'analgésie
péridurale sont liés à la gestion du cathérer : échec par malposition
initiale, déplacement, migration intravasculaire, sous durale ou sous arachnoïdienne,
déconnection, infection du point de ponction, infection péridurale, erreur de
médicament (dose, nature).D’ou la nécessité de vérifier les points de
ponction, d’effectuer l'ablation et la culture du cathéter et éventuellement
débuter une antibiothérapie en cas de fièvre, et surtout d’ éviter les
manipulations lors des changements
de seringues .
Les céphalées postopératoires
précoces peuvent être consécutives à une brèche méningée, volontaire lors
des injections intrathécales, ou involontaire lors des injections péridurales.
Le blood-patch est efficace dans plus de 90 % des cas.
Les complications neurologiques
à type de paresthésies ou de lésions neurologiques sont peu fréquentes . La
paraplégie est exceptionnelle et grave. Elle est le plus souvent due à un hématome
péridural. (1/150 000 après ponction sous-arachnoïdienne et de 1/200 000 après
ponction péridurale). La reconnaissance précoce de la paraplégie permet une décompression
et prévient les complications neurologiques définitives. Les cas rapportés
d'hématome péridural sont en général survenus chez des patients sous
anticoagulants et/ou ayant des troubles de l'hémostase. Un
traitement anticoagulant thromboprophylactique n'est pas une
contre-indication à l'anesthésie péridurale. Chez les patients recevant un
traitement anticoagulant, en particulier les héparines de bas poids moléculaire
(HBPM) à doses préventives du risque thromboembolique, l'augmentation du
risque d'hématome n'est pas prouvée, tant cette complication est rare. Il est
toutefois recommandé de réaliser l'anesthésie péridurale et le retrait du
cathéter à la 20e heure de l'administration de l'HBPM soit 4 heures avant l'injection suivante
:la première injection postopératoire d'HBPM pour la prévention
des risques thromboembolique pourra être débutée 8 à 12 heures après la
ponction de l'espace péridural. En présence d'aspirine ou d'AINS, le rapport bénéfice/risque
peut permettre la mise en place d'un cathéter péridural.
Les malades sans risque
particulier et ayant une telle analgésie par voie péridurale peuvent être
surveillés dans des services chirurgicaux de soins réguliers. Tous les
patients doivent bénéficier des différentes techniques d'analgésie sans
augmenter les coûts d'hospitalisation. En revanche, si le patient présente un
risque médico-chirurgical particulier, l'indication d'un séjour en soins
intensifs et le rapport risque/bénéfice doivent être évalués, les antécédents
du patient et le type de chirurgie sont décisifs pour indiquer le mode
de surveillance .
2-9 Rachianalgésie morphinique
L’injection de morphine
directement dans le LCR afin d’assurer une analgésie a été décrite pour la
première fois en 1976 dans le but de soulager des douleurs cancéreuses
rebelles . Elle donne une analgésie intense et prolongée par
la fixation de l’opiacé sur les couches superficielles des cornes postérieures
de la moelle épinière ainsi qu’à sa migration au niveau des structures
supraspinales. Cette technique simple dans sa réalisation par rapport à
notamment la ponction et la perfusion de l’espace péridural thoracique, permet d’obtenir une
analgésie d’environ 24 heures(tableau 1) mais avec un délai d’installation
de quelques heures pouvant être responsable d’un réveil algique.
L’association d’un morphinique liposoluble d’action rapide tel que le
sufentanil pourrait permettre de réduire la latence du délai d’action de la
morphine administrée dans le liquide céphalorachidien. Les morphiniques
liposolubles agissent rapidement au niveau spinal. . La morphine, très peu
liposoluble, procure une analgésie d'une durée de 12 à 24 heures, voire plus,
après un délai d'installation de 1 à 3 heures. Le sufentanil, très
liposoluble, a un délai d'action de quelques minutes et une durée d'effet
d'environ 4 à 6 heures. Les posologies de morphine habituellement recommandées
dépendent du type de chirurgie et de l'âge du patient : schématiquement, il
est proposé 0,1 à 0,2 mg pour les interventions sous-ombilicales, 0,3 mg pour
les interventions sus-ombilicales et 0,4 à 0,5 mg pour les interventions
thoraciques (tableau 1). L'adrénaline ou la clonidine sont parfois utilisées,
associées à la morphine pour augmenter la puissance analgésique en évitant
les effets indésirables.
Les indications et
contre-indications de l'analgésie intrathécale sont identiques à celles de
l'analgésie péridurale ; les deux techniques peuvent d’ailleurs être
combinées (rachi-périséquentielle) .Cependant
l'analgésie intrathécale est de durée limitée elle nécessite donc
pour le praticien d’anticiper la réapparition des phénomènes douloureux
en prévoyant un relais antalgique .
.
2.9.1. Indications
Différents
types de chirurgie ont fait l’objet d’études afin d’évaluer
l’efficacité de cette technique. Parmi celles-ci, la rachianalgésie
morphinique s ‘est révélée efficace pour la prise en charge des
douleurs après chirurgie digestive sus et sous-mésocolique, thoracique, gynécologique,
urologique, orthopédique et cervico-faciale. De plus, il s’agit d’un geste
simple à réaliser.
2-9.2 Limites
Le principal risque de cette technique est la dépression respiratoire.
Cet effet indésirable aux conséquences potentiellement graves est connu depuis
de nombreuses années. Au vu de la littérature, il semble qu’il existe des
facteurs favorisant. Il s’agit principalement de la dose lorsqu’elle est supérieure
à 0.2 mg de morphine ou 10 µg de sufentanil. De plus, l’âge avancé,
l’existence d’une pathologie respiratoire sous-jacente, la prise
concomitante de sédatifs ou de morphinique par voie parentérale ou entérale
sont autant de facteurs favorisant la dépression respiratoire.
Les
nausées et vomissements postopératoires, sont un effet indésirable connu et
inéluctable des morphiniques, quelles que soient leurs voies
d’administration. La voie intrathécale ne semble pas être à l’origine
d’une incidence supérieure. Il est important de prévoir et de traiter ces
effets indésirables qui
compliquent souvent les suites postopératoires.
La rétention
d’urine ainsi que le prurit représentent deux effets indésirables sans
gravité, survenant relativement fréquemment lors de ce mode d’analgésie
qu’il conviendra de prévenir et de traiter lors de leur survenue.
La
gestion des effets secondaires et des complications est similaire à ceux
rencontrés lors de l’analgésie péridurale . La conduite à tenir
vis à vis des antithrombotiques et des antiagrégants plaquettaires est
identique.
Pour la voie intrathécale, la
surveillance en SSPI ou soins intensifs est indiquée à l'exception des
patients jeunes et ayant reçu une dose inférieure ou égale à 200 µg de
morphine.
2-10 Administration périphérique
de morphiniques et d'anesthésiques locaux
2-10.1 Les administrations locales
Elles
sont pariétales (infiltration), péritonéales ou intra-articulaires. Elles
sont réalisées par le médecin anesthésiste-réanimateur ou par le
chirurgien.
L’infiltration
des berges de l’incision(chirurgie herniaire ou thyroïdienne
) ou des orifices de ponction (chirurgie coelioscopique ) sont
des gestes faciles à réaliser en fin d’intervention avec de la bupivacaïne
0,5% ou de la ropivacaïne 0,75% .L’analgésie intraarticulaire
est proposée pour la chirurgie du genou sous arthroscopie.
L'administration de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % induit une analgésie
d’une durée qui ne dépasse pas 4 heures. L'administration intra-articulaire
de morphine (1 à 5 mg) ou de clonidine (75 à 150µg )procure une analgésie de
10 à 24 heures. La solution
optimale est de combiner un anesthésique local et un adjuvant : clonidine
ou morphine .
L'administration intrapéritonéale
d'anesthésiques locaux est également proposée après chirurgie laparoscopique
(digestive ou gynécologique). La bupivacaïne à 0,5% (20 à 30 mL) ou la
ropivacaïne 0.75% ont été employées
avec efficacité
2-10.2Les
blocs périphériques
Il
peut s’agir de blocs ilio-inguinaux,
cruraux, sciatique ou plexiques (plexus brachial, cervical ou lombaire).
Ils sont réalisés en injection unique ou avec mise en place d’un cathéter
.Ils permettent une analgésie postopératoire sans risque de retentissement hémodynamique
ou respiratoire à l’exception du bloc interscalénique qui entraîne une
paralysie phrénique homolatérale transitoire
. L'utilisation d'un neurostimulateur paraît justifiée pour diminuer
les lésions nerveuses. Le bloc peut être réalisé avant la chirurgie ou immédiatement
après, chez un patient adulte éveillé. La conservation de la conscience
permet au patient de signaler toute paresthésie ou toute douleur lors de la réalisation
du geste. La mise en place d'un cathéter est également réalisée chez un
malade réveillé à l'aide du neurostimulateur , au mieux en période préopératoire
si le positionnement du cathéter ne gène pas l'acte chirurgical, sinon en période
postopératoire immédiate. La technique de pose et l'utilisation ultérieure du
cathéter sont expliquées au malade lors de la consultation pré-anesthésique
ou de la visite préopératoire s'il s'agit d'une urgence.
Les règles de sécurité sont
identiques à celles proposées pour l'analgésie péridurale, en particulier
une asepsie rigoureuse. De même par analogie à l'analgésie péridurale, les réinjections
d'analgésique peuvent être réalisées par un infirmier sous la responsabilité
du médecin prescripteur. Les blocs périphériques sont de maniement simple et
génèrent moins d'effets adverses que les techniques périmédullaires (intrathécale
et péridurale). Sauf résorption vasculaire importante et brutale d'anesthésiques
locaux, les effets généraux (neurologiques centraux, hémodynamiques et
respiratoires) sont absents (sauf pour le bloc interscalénique
L'utilisation
de cathéter permet une analgésie de longue durée sur plusieurs jours par réinjection,
perfusion continue ou utilisation du mode PCA.
Le bloc interscalénique permet
une analgésie de qualité après chirurgie de l'épaule. La mise en place d'un
cathéter facilite la rééducation
. Une surveillance précise s'impose. Avec la bupivacaïne à 0,125 %, le débit
d'administration est de 6 à 8 mL.h-1 . La ropivacaïne peut être
aussi utilisée en administration continue (ropivacaïne à 0,2 % ou 2 mg.mL-1,
5 à 7 mL.h-1), voire en administration contrôlée par le patient (ropivacaïne
0,2 mg.mL-1, débit continu 5 mL.h-1, bolus 2 à 3 mL, période
d'interdiction 20 minutes).
Le bloc infraclaviculaire peut
être utilisé pour la chirurgie du coude aux
mêmes posologies .
Le bloc axillaire continu est
de réalisation plus facile ,après
chirurgie du coude, du poignet et de la main. L'analgésie est d'excellente
qualité et autorise également une rééducation intensive immédiate . Les
anesthésiques locaux, les concentrations et les doses sont similaires à la
voie interscalénique.
Le bloc du plexus lombaire par voie antérieure ou bloc "3
en 1" est réservé à la
chirurgie de la hanche et du genou . Le bloc du nerf sciatique à la fesse est
plus rarement utilisé, toujours en injection unique, notamment pour l'analgésie
postopératoire immédiate après chirurgie du genou en complément du bloc précédent.
Le bloc du plexus
lombaire par voie antérieure est
obtenu par la technique du bloc ilio-fascial ou bloc du nerf fémoral avec
neurostimulateur. Cet abord permet la mise en place d'un cathéter pour analgésie
continue dans l'espace inguinal situé sous le fascia. Le bloc ilio-fascial
permet d'atteindre le nerf fémoral dans 100 % des cas et de manière plus
inconstante le nerf cutané latéral
de la cuisse et le nerf obturateur . La bupivacaïne à 0,25 % est la plus fréquemment
employée : bolus de 20 à 30 mL de
solution adrénalinée suivi de l'administration continue d'une solution non adrénalinée
8 à 10 mL.h-1 qui peut
être associée à de la clonidine 1 µg.mL-1.
Le
bloc du nerf sciatique au creux poplité (par voie postérieure ou latérale)
est réservé à la chirurgie du
pied dont les suites immédiates sont fréquemment
douloureuses. Un cathéter est mis en place au sommet du creux poplité,
en repérant les troncs nerveux par
neurostimulation. La bupivacaïne à 0,25 % ou à 0,125% ou
encore la ropivacaïne 2 mg.mL-1 sont
également efficaces à un débit
moyen en continu de 4 à 6 mL.h-1.
.
2-10.3Blocs
analgésiques thoraco-abdominaux
Les blocs paravertébraux, en
injection unique ou plus fréquemment continue avec cathéter, sont
utilisés pour l'analgésie de paroi en chirurgie thoracique
à la place de l’analgésie péridurale .Cette technique est caractérisée
par une analgésie unilatérale correspondant à la topographie de l’incision.
De plus, cette technique n’est pas sujette aux effets hémodynamiques de
l’analgésie péridurale et donne
une analgésie de qualité. La résorption
plasmatique d’anesthésique locaux, comme dans toute technique d’analgésie
locorégionale est possible et à dépister.
.Les injections intrapleurales
d'anesthésiques locaux ne sont pas
toujours efficaces et ne peuvent être
recommandées en raison du risque d'effets adverses non négligeables, en
particulier de pneumothorax et
aussi d’ une résorption importante
des anesthésiques locaux.
.
3.Conclusion
.
L'analgésie postopératoire doit donc être envisagée comme
une analgésie "à la carte". Dans plus de
50% des cas, les douleurs postopératoires sont entre légères et modérées
avec peu d'accès de douleurs sévères Pour certaines interventions,
notamment en mode ambulatoire, les analgésiques non morphiniques son
suffisants, pour d'autres interventions, plus douloureuses et quand seul le
confort du malade est souhaité, la PCA IV (20% des
malades ) associée à des analgésiques non morphiniques est la
technique de choix. Les
techniques loco-régionales ne concernent que 5 à 10% des cas
c.a.d. quand une analgésie intense est nécessaire, notamment en cas de
kinésithérapie chez des patients à risques cardio-respiratoire après une
intervention lourde, l'association morphiniques-anesthésiques locaux devient
mieux adaptée. L'administration d'anesthésique locaux par blocs périphériques
permet de soulager efficacement les DPO sévères de chirurgie orthopédique
sans risque respiratoires ou hémodynamique. Mais quelles que soient les
techniques utilisées, l'amélioration de la prise en charge de la DPO ne peut
être obtenue qu'après la mise en place d'une organisation effective qui
permettra la réalisation et l’observation de protocole de prise en charge de
la douleur postopératoire.