Vuyk J, Lim T, Engbers FHM, Burm AGL, Vletter AA, Bovill JG : The pharmacodynamic interaction of propofol during lower abdominal surgery. Anesthesiology 83: 8-22, 1995

( + éditorial)

RESUME

Le propofol et l'alfentanil sont souvent associés au cours d'une anesthésie générale. Le but de cette étude était de caractériser l'interaction pharmacodynamique entre propofol et alfentanil pour différents événements de l'anesthésie ou de la chirurgie.

Vingt et une femmes, âgées de 20 à 55 ans, chez qui était programmée une chirurgie abdominale basse ont été randomisées en double aveugle afin de recevoir une perfusion de propofol assistée par ordinateur avec une concentration cible à 2 , 4 ou 6 µg/ml. Toutes les patientes reçevaient une perfusion d'alfentanil assistée par ordinateur avec une concentration cible initiale à 50 ng/ml. Alors que la concentration cible de propofol était maintenue constante, la concentration cible d'alfentanil variait par paliers de 10 à 50 ng/ml selon la présence ou l'absence d'une réactivité clinique de la patiente aux stimuli péri-opératoires. Des prélèvement artériels étaient effectués pour déterminer la concentration de propofol ou d'alfentanil aux temps cliniquement importants. Les interactions entre alfentanil et propofol pour la laryngoscopie, l'intubation, l'incision, l'ouverture du péritoine et le réveil ont été déterminées par régression logistique sur l'ensemble des 3 groupes

(n = 21). Les concentrations d'alfentanil correspondant à une probabilité de réactivité à la chirurgie abdominale de 50 % (EC50), ont été rapportés à la concentration associée de propofol par régression non linéaire.

Lorsque la concentration de propofol augmentait de 2 jusqu'à 10 µg/ml, l' EC50 de l'alfentanil diminuait de 170 à 25 ng/ml pour la laryngoscopie, de 280 à 23 ng/ml pour l'intubation, de 259 à 9 ng/ml pour l'ouverture du péritoine, et de 209 à 16 pour la stimulation de la chirurgie intra-abdominale. Lorsque la concentration d'alfentanil plasmatique augmentait de 10 à 150 ng/ml, l' EC50 du propofol pour le retour de la conscience diminuait de 3,8 à 0,8 µg/ml.

Les auteurs ont donc défini les interactions pharmacodynamiques entre propofol et alfentanil pour supprimer la réponse aux stimuli péri-opératoires au cours de la chirurgie abdominale. Ils concluent que le propofol diminue les besoins en alfentanil pour tous les événements étudiés et que l'alfentanil diminue les concentrations de propofol associées à la reprise de conscience.

 

COMMENTAIRES

Ce travail, qui est précédé d'un éditorial comportant de nombreuses simulations passionnantes pour les initiés, pose le problème des interactions entre 2 classes d'agents anesthésiques (1 hypnotique et 1 morphinique) et de leur modélisation. Ce problème est extrêmement important en pratique clinique car il conditionne la façon dont nous devrons modifier les concentrations cibles en fonction des traitements associés. L'article montre clairement que l'interaction n'est pas linéaire mais qu'il existe une zone de synergie maximum où les concentrations des 2 agents sont modérées et entraînent peu d'effets secondaires alors que le niveau d'anesthésie est adéquat.