sfim@r

17 et 18 juin 2005 ΰ Rennes

CHU de Rennes Club Mιdical 16 bd de Bulgarie 35200 Rennes

Vos coordonnιes :

Titre :………………………………………….…………………………….

Prιnom : ………………………………………………………………..

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Veuillez cochez ci-dessous ΰ quelle adresse vous souhaitez recevoir le courrier concernant cette manifestation :

 

c Adresse pofessionnelle

 

Etablissement :………………………….……………………….

Rue :………………………………………………………………………..

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Pays :……………………………………………………………………….

Tιlιphone :…………………………………………………………..

Tιlιcopie :…………………………………………………………….

Adresse ιlectronique :…………………………………….

 

c Adresse privιe

Rue :………………………………………………………………………..

Code postal et ville :………………………………………….

Pays :……………………………………………….……………………..

Adresse ιlectronique :………………………………………………

 

 

Ci- joint mon rθglement par chθque ΰ  l’ordre de : MCO sfimar2005 (voir les montants d’inscription ci-desous )

 

Renvoyer ce formulaire avec votre chθque ΰ : MCO CONGRES 27 rue du Four ΰ Chaux 13007 Marseille

Montant de l’inscription en Euros

 

 

TOTAL

Mιdecins, Ingιnieurs

150

 

Infirmier(e)s, Internes, Ingιnieurs (justificatifs)

90

 

Diner de gala, le 17 juin 2005

40X…=…