La lettre de Réanoxyo

Club des Anesthésistes-Réanimateurs Militaires

Sommaire               »

  ·      Editoriaux

 le rédacteur en chef                                        

                 le président du CARM                                   

 ·      1^ère réunion du CARM, SFAR 99                      

o       B Riou

Pourquoi publier ?                                      

o       A Harf

Interprétation du rapport Pa0₂/FiO₂.               

o       M Rüttimann

Aspects actuels de l’anesthésie-réanimation lors des conflits armés                                               

Marseille 2000 : Envenimations graves

Programme.                                              

Bulletin d'inscription

  

Editorial du rédacteur en chef

            Le club des anesthésistes réanimateurs militaires (CARM) est né au cours de l’été 1999. Son baptême scientifique a eu lieu lors du 41^ème congrès de la SFAR, en présence de quelques membres de cette société dont le président, le Professeur Boulard, Madame le Professeur Laxenaire et le Professeur Carli, qui assuraient ainsi un véritable parrainage du club. Le CARM aura, dès l’an 2000, la possibilité d’organiser une séance de communication dans le cadre de la journée des clubs du prochain congrès national de la SFAR.

            N’hésitez pas à proposer des sujets de communication ou réflexions. Cette tribune est la vôtre.

            Dans ce numéro de REANOXYO, vous trouverez le résumé des présentations orales faites en septembre dernier. Le Professeur Riou du CHU de la Pitié nous a exposé les diverses raisons de publier. Le Professeur Harf du CHU de Créteil nous a montré les limites d’utilisation du rapport PaO₂/FiO₂. Le Docteur Rüttimann de la BSPP a présenté les aspects actuels de l’anesthésie-réanimation lors des conflits armés.

            Vous trouverez également, dans ce numéro, le pré-programme d’une réunion sur les envenimations graves, organisé avec l’aide de nos collègues marseillais au printemps 2000. La fiche de pré-inscription est à renvoyer au Médecin en Chef Mion, Président du club et nouvel agrégé dans la chaire d’anesthésie-réanimation.

            Bon courage pour l’année 2000 qui verra peut être (enfin !) les gardes rémunérées.

            Nos meilleurs voeux pour le CARM et bonne et heureuse année à tous.

                                                                                             MCS BRINQUIN L.

Editorial du président du CARMo

Un peu d’historique. « La lettre de Réanoxyo » fondée il y a quatre ans par le MCS Bonsignour était à l’origine un bulletin annuel destiné à tenir les anesthésistes réanimateurs militaires informés les uns des autres. Carnet familial et déjà tribune où les plus anciens d’entre nous pouvaient donner leur avis sur les problèmes ou les orientations de la spécialité au sein du SSA, Réanoxyo était initialement distribué aux seuls chefs de service, avec pour eux la charge de le mettre à la disposition de leurs adjoints.

Avec la création du CARM en 1999, Réanoxyo s’est vu investi de la mission de rendre compte non seulement de notre situation proprement militaire, mais aussi de nos réunions scientifiques (avant, pour les annoncer ; après pour en dire quelques mots), des publications militaires dans les congrès civils et de tenir un inventaire des possibilités nouvelles de communication dont internet, par exemple, nous donne l’opportunité. La tenue non pas d’un véritable annuaire, mais d’une liste d’adresses (postales et électroniques) à avoir sous la main est à l’évidence un outil de communication précieux.

Il va sans dire que la rédaction, mais surtout l’expédition d’une « lettre » (qui s’est épaissie de manière appréciable) à l’ensemble des anesthésistes, réanimateurs et oxyologues militaires ne va pas sans poser quelques problèmes (de jeunesse). Bizarrement, il semblerait que les deux extrémités de notre pyramide confraternelle aient été lésées lors de l’envoi de réanoxyo N°5. Si certains d’entre vous ont eu la bonne fortune et peut être l’étonnement de le recevoir en OPEX ( !), bon nombre d’assistants et de médecins chefs des services en ont été privés. Que dire de ceux dont le grade, l’affectation ou la fonction ont été écorchés dans la liste d’adresses ?

En tant que président actuel du CARM, je me fais un devoir de vous renouveler les excuses prononcées en septembre 99 lors de notre réunion au 41^ème congrès de la SFAR. Basée uniquement sur un ensemble de bonnes volontés, la rédaction de Réanoxyo ne peut que faire appel à vous pour lire et diffuser la revue, ne pas nous en vouloir pour les erreurs éventuelles qui se glissent pernicieusement dans les adresses, et surtout nous signaler toutes celles qui vous ont frappés. Chaque correspondant du CARM pourrait dans la structure qui le concerne faire l’inventaire de ces erreurs et nous faire parvenir les corrections qui s’imposent.

Heureuse année 2000 et bonne lecture.

MC G. Mion

drgmion@club-internet.fr

Travaux des médecins du ssa acceptés au 41^ème congrès de la SFAR  

synthèse par le MP M Rüttimann

  ¶ Evaluation de l’effet des agents anesthésiques sur le seuil de défibrillation endocavitaire chez l’animal. F Brégeon, D Lambert, JC Deharo, S Lebel, T Chalvidan, JP Carpentier, P Barthares, M Balle, JP Auffray. Hôpital Sainte Marguerite, HIA Laveran, Marseille.

Le seuil de défibrillation étudié chez 20 cochons à l’aide d’une sonde endocavitaire n’est pas modifié par le propofol et le flunitrazépam mais l’effet pro-fibrillant de l’halothane est confirmé.

 · Enquête sur les complications de l’anesthésie générale au Sénégal. G Prat, JP Carpentier. Hôpital Principal, Dakar, HIA Laveran, Marseille.

Cette enquête, réalisée pendant 6 mois dans 5 hôpitaux sénégalais où l’AG est pratiquée le plus souvent par des IADE, montre que la fréquence des complications, essentiellement respiratoires et survenant à l’induction, est 4 fois plus importante qu’en France,  alors que la mortalité est comparable.

 ¸ Effets des solutés salés hypertoniques (SSH) sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) du porc anesthésié. M Bellezza, F Kerbaul, C Guidon, M Imbert, L Roussel, JP Bellefleur, JP Carpentier. Université de la Méditerranée, HIA Laveran, Marseille.

L’étude de la relation pression vasculaire trans-pulmonaire/débit cardiaque chez 17 porcs anesthésiés en fonction de la FiO_² avant et après soustraction sanguine et remplissage montre que l’adjonction de SSH 7,5% au dextran 10% permet une réduction de la VPH.

 ¹ Foramen ovale perméable chez le plongeur victime d’un accident de décompression : étude prospective. E Cantais, M Sallaberry, P Louge, B Palmier. HIA Sainte Anne, Toulon.

Un doppler transcrânien porté par un casque de monitorage, après injection de 20 mL d’oxypolygélatine en VS et au cours d’une manoeuvre de Valsalva,  chez 46 plongeurs accidentés et 27 témoins objective un shunt droit-gauche chez 52% des accidentés, en particuliers ceux victimes d’un accident cochléo vestibulaire ou central.

 º Suivi semestriel du coût de l’antibiothérapie (AB) en réanimation : effets d’une modification de prescription. Petit, E Cantais, M Sallaberry, P Brisou. HIA Sainte Anne, Toulon.

Des mesures simples de prescription d’antibiotiques (pneumopathies traitées si CPIS>6, aminosides 4 j max, bêta-lactamines 10 j maximum) ont entraîné une baisse du coût total de l’AB de 46% en 2 ans, en particulier pour les infections nosocomiales et les traitements probabilistes non documentés.

 » ML Fastrach : mise en place par le médecin généraliste. D Petit, E Kaiser, P Lang, D Guitard, P Le Dantec, JF Quinot.

Laboratoire SEBAC, HIA Sainte Anne, Toulon.

L’apprentissage de la ventilation assistée et de l’intubation à l’aide du ML Fastrach par des médecins généralistes sur 50 patients anesthésiés dont 10 présentaient des critères d’intubation difficile est très rapide puisque la grande majorité des patients sont intubés dès le premier essai, la totalité l’étant à la 2° tentative.

 ¼ Intubation difficile : intérêt du propofol en AIVOC associé au rémifentanil. E Laplace, JL Labeyrie, G Genco. HIA Legouest, Metz.

16 patients présentant des critères d’intubation difficile ont été anesthésiés par du propofol et du rémifentanil de façon à préserver la ventilation spontanée. La laryngoscopie permettait d’adapter la poursuite de l’anesthésie en fonction de la visualisation des cordes vocales. Cette méthode a montré son efficacité (1 seule apnée) et sa bonne tolérance hémodynamique au prix d’une durée d’induction prolongée.

 ½ Désorientation (DTS)  et déstructuration psy-chique (DP) des patients en réanimation. M Da Conceiçao, G Genco, C Maigret, L Berger, R Pitti. HIA Legouest, Metz.

Pendant 2 mois, 30 patients hospitalisés en réanimation plus de 24h ont été évalués par un psychologue à l’entrée, 24h après ou après l’arrêt de la sédation et 48h après la sortie. DTS et DP surviennent chez 53% et 43% des patients et régressent après la sortie.

 ¾ Modification de pratique ventilatoire après oesophagectomie : facteurs associés. JL Soubirou, N Smolski, A Puidupin, C Pignal, N Fourcade, A Thomasson, O Vinot, S Workineh, JP Viale. HIA Desgenettes, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.

Une étude rétrospective menée sur 5 ans a évalué les conséquences de la  pratique de l’extubation en post-opératoire immédiat des oesophagectomies par rapport aux pratiques antérieures. Il n’y a pas eu de modification du nombre des complications respiratoires ni de la durée d’hospitalisation.

 Ó Tachycardie supraventriculaire post-pneumonectomie : hypothèse physiopathologique. G Derouldilhe, Y Hervé, P Valat, A Bouju, J Jougon, G Janvier. Hôpital du Haut Lévêque, Pessac.

Une étude rétrospective portant sur 52 patients chez lesquels on a comparé l’incidence des TSV en fonction du côté de la pneumonectomie ou de la pratique d’une péricardotomie n’a pas permis de confirmer la responsabilité de la  ligature des veines pulmonaires dans la genèse de ces TSV.

 ¶¶ Le syndrome des bastonnés : pourquoi meurent-ils ? B Diatta, M Ndiaye, M Seck, M Vitris, G Angel, JM Saissy. Hôpital Principal, Dakar, HIA Bégin, Saint Mandé.

La cause de décès des patients victimes de bastonnade en Afrique sans lésion viscérale, osseuse ou crânienne, étudiée chez 5 patients ayant bénéficiés de biopsie musculaire, peut être due à un choc hémorragique par rupture traumatique des vaisseaux musculaires.

 ¶· Hypercapnie induite par infiltration peropératoire de lidocaïne adrénalinée. G Fèvre, B Rouvin, P Rondet, JM Saissy. HIA Bégin, Saint mandé.

L’infiltration nasale de lidocaïne adrénalinée chez 12 patients sous AG en ventilation contrôlée entraîne, du fait de l’augmentation du débit cardiaque, une augmentation de la PaCO_² et de la PETCO₂ mais avec diminution du DP(a-_ET) CO₂ ce qui permet de la différentier d’une hypoventilation alvéolaire.

 ¶¸ Efficacité analgésique intraarticulaire de la ropivacaïne après arthroscopie du genou. C Le Marec, F Kayembe, M Puidupin, L Bargues, JM Saissy. HIA Bégin, Saint Mandé.

L’analgésie intra-articulaire après arthroscopie du genou sous AG, étudiée chez 46 patients, a montré son  efficacité par rapport au placebo, ainsi qu’une durée d’ action de 5h pour la bupivacaïne, et de 12h pour la ropivacaïne.

 ¶¹ Le pléthysmogramme de l’oxymétrie pulsée ne prédit pas la survenue d’un frisson au cours de la rachianesthésie. G Mion, M Rüttimann. HIA Val de Grâce, Paris.

L’amplitude du pléthysmogramme a été étudiée chez 78 patients sous rachianesthésie dont 21 ont frissonné. Elle reflète la vasomotricité des extrémités mais ne prédit pas l’apparition du frisson : sa diminution, due à la vasoconstriction, concerne tous les patients, y compris ceux qui n’ont pas frissonné.

 ¶º Autosédation par propofol pour coloscopie. P Koulmann, Y Diraison, Y Le Gulluche, E Lambert. HIA Val de Grâce , Paris.

Une étude rétrospective concernant 512 patients ayant bénéficié d’une coloscopie sous  propofol par autoadministration (bolus 20 mg, interdiction 1 min, pas de dose max) montre l’efficacité de la méthode (5% échecs, 95% satisfaction) adaptée aux variations interindividuelles des patients.

 ¶» Evaluation de la contrainte systolique par échographie transoesophagienne dans le choc septique. JM Rousseau, JP Lévecque, G Mion, P Schiano, P Koulmann, L Brinquin. HIA Val de Grâce, Paris.

L’évaluation de la post charge par la mesure échographique de la contrainte systolique   chez 7 patients en choc septique traité par noradrénaline montre une corrélation avec les résistances vasculaires systémiques indexées.

 ¶¼ Evaluation du fonctionnement d’un pousse seringue électrique en caisson hyperbare. I Vincenti-Rouquette, JP Lévecque, P Schiano, JM Rousseau, L Brinquin. HIA Val de Grâce, Paris.

L’étude de l’utilisation de pousse seringue électrique IVAC P300 lors de séances d’OHB à 2,5 ATA montre la fiabilité de ce matériel qui ne dispose pas d’autorisation spécifique en hyperbarie.

 ¶Ñ Diagnostic des traumatismes de l’aorte par échographie transoesophagienne. P Stell, JP Goarin, P Cluzel, B Riou, P Coriat. Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris .

Le bilan lésionnel par ETO de 205 patients suspects de traumatisme aortique,  comparé à l’angiographie aortique a montré sa fiabilité, en particulier pour les lésions limitées.

 ¶¾ Emploi exclusif d’un extracteur d’oxygène en anesthésie. V Gengic, D Matkovic, M Rüttimann, Y Le Gulluche, JM Rousseau. Hôpital d’Etat, Sarajevo, Bosnie, HIA Val de Grâce, Paris.

Pendant 3 ans, 7900 AG ont été pratiquées du fait de la guerre en Bosnie grâce au recours exclusif à un extracteur d’O_² qui a ainsi montré sa fiabilité en cas de pénurie prolongée en fluides médicaux.

 ·¥ Impact du remplissage vasculaire et de la durée de prise en charge préhospitalière dans la survenue de l’hypothermie chez le polytraumatisé. C Fuilla, M Rüttimann, H Mourou, E Vicaut, A Michel. Brigade de sapeurs-pompiers de Paris.

L’étude de la survenue d’une hypothermie chez 107 polytraumatisés montre que celle-ci dépend de la durée de la prise en charge chez les patients nécessitant un remplissage > 500 mL.

 ·¶ Efficacité de la défibrillation externe semi-automatique instaurée par les secouristes dans les arrêts cardiorespiratoires pré hospitaliers. D Jost, M Rüttimann, JP Giocanti, A Michel. Brigade de sapeurs-pompiers de Paris.

L’étude de l’utilisation du DSA depuis 6 ans montre que 83% des survivants sans séquelle neurologique doivent leur reprise hémodynamique à l’action initiale du DSA.

 ·· Incidents survenus au cours de l’utilisation des défibrillateurs semi- automatiques dans les arrêts cardiorespiratoires pré hospitaliers. D Jost, M Rüttimann, L Grasser, A Michel. Brigade de sapeurs-pompiers de Paris.

Le recensement de 86 incidents survenus au cours de 1048 utilisations de DSA a permis de proposer une classification de ces incidents selon les conséquences pour le patient, pour le secouriste et pour la traçabilité.

 

41^ème congrès de la SFAR  

Pourquoi publier ?

Pr. Bruno RIOU  

Département d’Anesthésie-Réanimation,  

CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

1.    LES CONNAISSANCES EN MEDECINE

2.    POURQUOI PUBLIER

3.    COMMENT PUBLIER

4.    REDACTEUR OU LECTEUR

 CONNAISSANCES EN MEDECINE

·       Etudes (diplôme)

·       Expérience personnelle

·       Enseignement postuniversitaire

·       Livres

·       Revues scientifiques

 ·       Connaissances anciennes non validées

·       Progrès technologique/pharmacologique

·       Demi-vie courte

·       Quantification précise

·       Rapport risque/bénéfice

·       Rapport coût/bénéfice

 Médecine factuelle

·       «Evidence-based medicine»

·       Importance du niveau de preuve

·       Rôle des publications

·       Conférences de consensus, d’experts

 Opinion personnelle

 Impossibilité de tout maîtriser

·       méconnaissance des événements rares

·       partialité

·       rapports risque ou coût/bénéfice

 Pourquoi publier ?

·       Motivation de carrière
(publish or perish)

·       Reconnaissance par ses pairs

·       Apporter sa pierre à l’édifice

·       Développement personnel

·       Amélioration du service

 DONNER UN MESSAGE

·       Obligation déontologique

·       «Mon patient» versus «tous les patients»

·       L’enseignement: solution du passé

·       Aujourd’hui : Communication scientifique

 DEVELOPPEMENT PERSONNEL

·       Approfondissement d’un sujet

·       Connaissance de la littérature

·       Apprentissage: lecteur

·       Apprentissage: chercheur

·       Qualité: remise en question, rigueur

 AMELIORATION DU SERVICE

·       Mise à niveau (standards internationaux)

·       Remise en question des pratiques

·       Processus de qualité

·       Application précoce des résultats

 EFFET PROTOCOLE

·       Titration morphinique en SSPI

·       Tirilazad et traumatismes crâniens

·       Etude FLAMME (traumatismes médullaires)

 COMMENT PUBLIER ?

·       PROTOCOLE DE RECHERCHE

·       REALISATION DE L’ETUDE

·       REDACTION DU COMPTE-RENDU

·       PROCESSUS EDITORIAL

 RECHERCHE CLINIQUE

 C’est un métier :

 ·       Connaissance de la littérature

·       Réglementation et éthique

·       Méthodologie générale

·       Statistiques

·       Rédaction scientifique

 ETUDE D’UN LABORATOIRE

 C’est aussi un métier !

 Bonnes pratiques cliniques:

·       Consentement

·       Critères d’inclusion et d’exclusion

·       Cahier d’observation

·       Monitorage clinique

 C’est beaucoup de temps:

·       Formation des investigateurs

·       Cahier d’observation

·       Monitorage clinique

 Niveau de preuve

I: étude prospective, randomisée, puissance élevée

II: étude prospective, randomisée

III: étude non randomisée, contrôle contemporain

IV: étude non randomisée, contrôle historique

V: cas cliniques, avis d’expert

 METHODOLOGIE GENERALE

·       1 seule question

·       1 seul critère de jugement principal

·       Oublier les études rétrospectives

·       Randomisation, double aveugle

 RECOMMANDATIONS

·       Définir le protocole (écrit)

·       Définir la méthodologie statistique

·       Rédiger le cahier d’observation

·       Se conformer à la réglementation (CCPPRB)

 OU PUBLIER ?

·       En français ou en anglais ?

·       Abstract versus article

·       Classification des journaux

Notion de facteur d’impact

 Classification des journaux

·       Leader de la science ( Nature)

·       Grand généraliste (N Engl J Med)

·       Leader de spécialité (Anesthesiology)

·       Revue internationale (Br J Anaesth)

·       Revue européenne (Eur J Anaesth)

·       Revue de sous-spécialité (Reg Anesth)

·       Revue nationale (Ann Fr Anesth Réanim)

 FACTEUR D’IMPACT

·       N Engl J Med: 27,8

·       Anesthesiology : 4,9

·       Br J Anaesth: 2,3

·       Eur J Anaesth: 0,5

·       Reg Anesth: 1,6

·       Ann Fr Anesth Réanim: 0,4

 IMPERFECTIONS DU FI

·       Etroitesse de la spécialité

·       Ordonnancement figé des revues

·       Discordance prestige/lectorat

·       Vie propre d’un article (n de citations)

·       Classement des revues (A, B, C)

 Y a-t-il de la vie en dehors des articles originaux ?

·       CAS CLINIQUES

·       MISE AU POINT

·       REVUE GENERALE

·       ABSTRACT

 PROCESSUS EDITORIAL

·       Envoi de l’article (instructions aux auteurs)

·       Reviewing, avis du Rédacteur en Chef

·       Réponse aux Reviewers

·       Refus, Revision, Acceptation

·       Bon à tirer

 Manuscrits soumis aux AFAR (n=120)

 Absence de statistiques                                      3   %

Expression numérique incorrecte                         9   %

Erreur sur le risque alpha                                       36 %

Erreur sur le risque bêta                                          21 %

Test inapproprié                                                       49 %

Statistiques correctes                                                9   %                                     

Riou et al., AFAR 1998

Rédacteur/Lecteur

·       Amélioration des capacités de lecture

·       Meilleure prise en compte des progrès médicaux

·       Possibilité de devenir un Reviewer

 

Rédaction médicale

·       Règles strictes

·       Rigueur de style et de présentation

·       Instructions aux auteurs

·       Définition de la cible

·       Problème de la langue

CONCLUSION

·       La recherche clinique est difficile

·       C’est un métier qui s’apprend

·       La concurrence est rude

·       Les compétences existent en France

 RECOMMANDATIONS

 Faites-vous aider:

 - pour l’élaboration du protocole

- pour la méthodologie statistique

- pour la rédaction du manuscrit

   

Interprétation du  rapport PaO₂/FiO₂

Alain HARF

Service de Physiologie - Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri Mondor, Créteil

 Une des fonctions essentielles du poumon est d'assurer l'hématose, i.e. l'apport d'oxygène et l'élimination de gaz carbonique. La PaO₂ et la PaCO₂ (pressions partielles dans le sang artériel en O₂ et en CO₂) sont les paramètres servant à évaluer cette fonction.

On observe parfois une méconnaissance de la méthodologie à utiliser pour obtenir une PaO₂ exacte. Les erreurs possibles dans la mesure de la PaO₂ seront rappelées et évaluées quantitativement. Les limites d'utilisation du rapport PaO₂ / FiO₂ qui sert habituellement à décrire l'oxygénation artérielle seront précisées

1      Erreurs pré-analytiques dans la mesure de la PaO₂

En général il existe un certain délai entre le prélèvement du sang artériel et la mesure des gaz du sang. Ce délai est source de diminution de la quantité d'O₂ dans la seringue pour deux raisons :

•          le métabolisme des cellules sanguines, 
il est bien connu que ce métabolisme est considérablement réduit à basse température

•          la diffusion de l'O₂ à travers la paroi de la seringue :

ü       L'utilisation des seringues en plastique pour recueillir le sang artériel prélevé est maintenant générale. Ces seringues sont préhéparinées et jetables. Leur inconvénient est que, contrairement aux seringues en verre utilisées autrefois, on observe une diffusion de l'oxygène à travers leur paroi. Le seul matériel en verre de prélèvement actuellement disponible en routine est un système de double capillaire sur lequel est monté une aiguille fine de 26g (AVL Microsampler).

ü       Cette diffusion est fonction de la différence entre la PO₂ de la seringue et celle de l'atmosphère (150 mm Hg). Il faut cependant savoir que, pour des niveaux de PO₂ où l'hémoglobine est saturée en O₂, la variation du coefficient de solubilité de l'O₂ avec la température est responsable d'une baisse de la PO₂ de la seringue par rapport à la PaO₂ mesurée à 37°C, de ~10% si la seringue est gardée à température ambiante et de ~50% lorsque la seringue est gardée à 4°C.

Il faut cependant considérer que cette diminution de la concentration en O₂ dans la seringue (CsO₂), liée au métabolisme et à la diffusion, ne se traduira par une diminution de la PO₂ dans la seringue PsO₂) que si l'hémoglobine est saturée en O₂. Dans ce cas, une variation de la CsO₂ sera responsable d'une modification importante de la PsO₂ selon la relation suivante, basée sur le coefficient de solubilité de l'O₂ (0,003 ml/100ml/mm Hg) :

DPsO₂ (mm Hg) = DCsO₂ (ml/100ml) / 0,003

En revanche si l'hémoglobine n'est pas saturée, une variation de la CsO₂ sera responsable d'une modification de la saturation avec peu de modification de la PsO₂.

Nous avons donc évalué les variations de PO₂ pour des mesures effectuées à des délais variables après le prélèvement, observées selon que :

•          le prélèvement était effectué sur une seringue de verre (matériel de référence), sur une seringue en plastique (Becton Dickinson), ou sur dans le Microsampler AVL.

•          la température pendant le stockage était soit la température ambiante soit 4°C (réfrigérateur).

•          la PaO₂ était à des niveaux variables entre 80 mm Hg et 650 mm Hg