BULLETIN D’INSCRIPTION

à retourner à : SFIMAR15 et 16 mai 2009  -  ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

Département d’Anesthésie Réanimation Hôpital ERASME

808 Route de Lennik 1070 BRUXELLES

BELGIQUE

Fax : +32-(0)2-555.43.63    Email : Anesthesio_Erasme@ulb.ac.be

Tél :  +32-(0)2-555.33.24 ou + 32-(0)2-555.39.19

 

NOM : …………………………………  Prénom : ……………………………

Adresse : ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Adresse mail : ………………………………………………………………….

 

Frais de participation :

Médecin spécialiste :                                      100 €

Médecin en formation, IADE ou autre :            50 €

 

Compte Fortis :   001-5807410-96  

Compte IBAN : BE65 0015 8074 1096

Code BIC : GEBABEBB

Possibilité de paiement sur place

 

Accréditation demandée

 

Hôtel suggéré : Hôtel Comfort Inn Erasme (500m d’Erasme)

                         route de Lennik 790, 1070 BRUXELLES

            comfort@skynet.be

               Tel : +32-(0)2-523.62.82 Fax : +32-(0)2-523.62.83