Bulletin d’inscription
A imprimer completer et retourner accompagnée du reglement à :
D
épartement d’Anesthésie Réanimation, SFIM@R 2006CHU la Milétrie, 2, rue de la Miletrie : BP 577
86021 POITIERS CEDEX
Montant des inscriptions :
Médecin, Ingénieur 150,00 €
Infirmier(e), Interne* 90,00 €
Repas de gala (vendredi 19 mai) 40,00 €
*
(justiticatif)Les frais d’inscription incluent : les pauses café, les déjeuners et un exemplaire des présentations des deux journées.
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frais de participation : . . . . . . €
Repas de gala : 40,00 € x . . . . . . . . €
TOTAL : . . . . . . €
(Règlement uniquement par chèque bancaire à l’ordre de : FERAR)